4  -  Tumeurs stromales gastriques (GIST)

4 . 1  -  Fréquence


Ce sont les tumeurs conjonctives les plus fréquentes de l'estomac, mais elles restent cependant des tumeurs globalement rares.

4 . 2  -  Histologie


Tumeur stromale est un terme très vague qui dit simplement que la tumeur est conjonctive, sans préciser la différenciation, ni le pronostic.

Cette terminologie a été adoptée lorsqu'on ne connaissait pas le phénotype cellulaire constituant la lésion.

On sait à présent que les cellules tumorales ont un phénotype de cellule de Cajal (cellules « pacemaker » du tube digestif, à contraction autonome, situées au sein de la musculeuse). Le terme de tumeur stromale ou GIST a été gardé.

4 . 3  -  Lésions précancéreuses, facteurs favorisants

  • Ce sont le plus souvent des tumeurs sporadiques.
  • Très rarement, neurofibromatose de type 1.
  • Exceptionnelles formes familiales par mutation germinale de c-kit.

4 . 4  -  Diagnostic


Ces tumeurs se développent le plus souvent dans la musculeuse et peuvent bomber soit dans la lumière gastrique pouvant être à l'origine d'ulcération de la muqueuse, soit du côté de la séreuse (figure 5).

Figure 5 : Résection gastrique avec une tumeur stromale d'aspect blanchâtre. Elle est développée dans la musculeuse (étoiles en bas) et soulève la muqueuse (flèches en haut)

Les biopsies endoscopiques sont souvent négatives. Il n'existe pas de consensus sur la nécessité ou non d'un diagnostic préopératoire par ponction-biopsie en cas de tumeur résécable (discussion en comité multidisciplinaire). La biopsie est recommandée si le choix du traitement repose sur un diagnostic histologique certain, notamment quand un traitement médical de première intention est discuté ou s'il existe un doute diagnostique.

Le diagnostic anatomopathologique s'appuie sur la morphologie et l'étude immunohistochimique (obligatoire pour le diagnostic) montrant une expression de c-kit (CD117) ou DOG-1 par les cellules tumorales (figures 6a et 6b).

Figure 6a : Aspect microscopique de GIST : cellules allongées (fusiformes), organisées en faisceaux
Figure 6b : Immunomarquage de c-kit (CD117) positif sur les cellules tumorales (X = vaisseau sans marquage)

Une recherche par biologie moléculaire d'une mutation activatrice de c-kit ou PDGF-RA peut être utile à but diagnostique – si l'immunohistochimie est négative par exemple –, voire thérapeutique.

Le pronostic de ces tumeurs est variable. Certaines sont bénignes, d'autres sont malignes avec développement de métastases.

On classe les tumeurs stromales en fonction de leur risque de récidive (aucun risque, très faible, faible, élevé) qui dépend de leur localisation (estomac/duodénum/jéjuno-iléon/rectum), de la taille de la tumeur et du nombre de mitoses.

Les métastases peuvent survenir très longtemps après l'exérèse de la tumeur primitive.

Pour les tumeurs stromales gastro-intestinales, une double lecture des premiers prélèvements diagnostiques par un réseau national anatomopathologique labellisé par l'INCa est systématique.

4 . 5  -  Principes du traitement


Le traitement repose sur l'exérèse chirurgicale complète de la lésion, sans curage.

Dans les formes non résécables d'emblée ou métastatiques, le traitement est médical (imatinib = antityrosine kinase dont la posologie peut être adaptée en fonction du type de mutation).

Le traitement adjuvant par imatinib peut être indiqué chez des patients adultes présentant un risque significatif de rechute après résection d'une tumeur stromale gastro-intestinale KIT (CD117) positive.

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