3  -  Diagnostic de cirrhose


Bien que la définition d’une cirrhose soit histologique, il n’est pas toujours nécessaire d’avoir une preuve histologique pour poser le diagnostic.

S’il existe des arguments épidémiologiques, cliniques, biologiques, morphologiques (échographie hépatique, endoscopie) concordants, la PBH n’est pas nécessaire au diagnostic de certitude.

Cependant, de nombreuses cirrhoses sont compensées et asymptomatiques.

Il est important de faire le diagnostic pour une prise en charge adaptée dont un des objectifs est de dépister les complications pour les traiter à un stade précoce (dépistage du carcinome hépatocellulaire, recherche de varices œsophagiennes…).

3 . 1  -  Tests diagnostiques non invasifs


En cas d’hépatite chronique C ou de co-infection VIH-VHC sans autre comorbidité, des tests dits « non invasifs » peuvent être faits en première intention.

Le principe de ces tests repose :

  • soit sur des dosages sanguins (prise de sang pour Fibrotest®, FibroMètre®, Hépascore®…). Les résultats de ces tests sont exprimés en « équivalents METAVIR » (cf. supra « Hépatites virales », item 83) ;
  • soit sur une estimation physique de la dureté du foie (élastométrie impulsionnelle ultrasonore = Fibroscan®) et les résultats sont exprimés en kilopascals (valeur normale de l’ordre de 5kPa ; une valeur de plus de 13–15 kPa suggère fortement le diagnostic de cirrhose).

Les recommandations de l’HAS (2008) permettent de poser un diagnostic de cirrhose :

  • En cas d’hépatite chronique C isolée, non traitée et sans comorbidité, utiliser :
    • en 1re intention : un test non invasif (Fibrotest®, FibroMètre®, Hépascore® ou Fibroscan®),
    • en 2e intention : un second test non invasif et/ou la PBH ;
  • En cas de co-infection VIH-VHC, utiliser :
    • en 1re intention : Fibroscan®,
    • en 2e intention : la PBH.

En dehors de ces deux situations, les tests non invasifs ne sont pas validés à ce jour, et la PBH est recommandée.

3 . 2  -  Ponction-biopsie hépatique (PBH)


La PBH est l’examen de référence car il n’y a pratiquement pas de faux positifs (spécificité du diagnostic histologique de 99 %).

Le diagnostic histologique repose sur la mise en évidence de bandes de fibrose, d’épaisseur variable, formant des nodules avec destruction de l’architecture lobulaire normale (figure 3).

Figure 3 : Ponction biopsie hépatique avec aspect de cirrhose (coloration de rouge Sirius)

La réalisation de colorations spécifiques de la fibrose améliore les performances diagnostiques de la biopsie.

Inconvénients :

  • la réalisation d’une PBH présente des risques de complications ;
  • il existe des faux négatifs (sensibilité de l’histologie pour le diagnostic de cirrhose d’environ 80 %).

Ces faux négatifs sont en général liés à :

  • la qualité du matériel prélevé (biopsie de trop petite taille ou trop fragmentée ne permettant pas de voir la destruction de l’architecture et la nodulation) ;
  • la nature de la cirrhose : les cirrhoses macronodulaires sont de diagnostic difficile puisque les nodules cirrhotiques sont de grande taille et pourront ne pas être visualisables sur une biopsie qui fait environ 1 mm de large.

N.B : en cas de contre-indication à la PBH transpariétale, une PBH transveineuse peut être faite.

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