2  -  Le cliché thoracique de face

2 . 1  -  Qualité du cliché

Les critères pour vérifier qu’il est de bonne qualité sont les suivants :

  • la distance séparant le bord interne des clavicules aux épineuses est égale à droite et à gauche et l’épineuse de la 3ème vertèbre thoracique est centrée (ainsi le cliché est bien de face)
  • il existe un niveau hydro-aérique dans la poche gastrique (ainsi le patient est bien debout)
  • la coupole diaphragmatique droite est au niveau ou sous la partie antérieure du sixième arc costal et les culs de sac costo-diaphragmatiques sont bien visibles (ainsi le cliché a été réalisé en inspiration profonde)
  • le rachis et les vaisseaux sont visibles derrière le cœur (ainsi l’exposition est correcte).

2 . 2  -  Aspect normal

On différencie tout d’abord le contenant du contenu. Le contenant comprend les principales structures osseuses (clavicules, côtes, omoplates, rachis), les coupoles diaphragmatiques droites et gauches et la poche à air gastrique. Le contenu comprend le médiastin et les poumons.

De face, on distingue les 2 champs pulmonaires clairs constitués du parenchyme pulmonaire et des hiles. Le parenchyme pulmonaire est constitué à droite de 3 lobes (supérieur, moyen et inférieur) séparés entre eux par 2 scissures (grande et petite) et à gauche de deux lobes (supérieur et inférieur) séparés par une scissure. Chaque lobe est subdivisé en segments. Les poumons sont essentiellement constitués d'air alvéolaire et bronchique, c'est-à-dire que ce qui est visible, dit "trame pulmonaire" correspond en fait à la vascularisation du poumon, qu'elle soit artérielle ou veineuse, entourée de tissu de soutien ou interstitium. La vascularisation pulmonaire est différente entre l'apex et les bases. En effet, les apex pulmonaires apparaissent plus clairs (noirs) que les bases pulmonaires car ils sont moins vascularisés.

Les hiles pulmonaires sont formés de chaque côté du médiastin par les branches de division artérielles pulmonaires, et les divisions des bronches souches en bronches lobaires. Le hile gauche est souvent plus haut que le hile droit.  

Figure 1 : Hiles pulmonaires

Entre les deux champs pulmonaires apparaît la silhouette cardiaque telle une opacité paramédiane gauche grossièrement triangulaire à base diaphragmatique. On décrit ses bords droit et gauche selon des arcs. Au niveau du bord droit , on décrit un arc supérieur et un arc inférieur. L’arc supérieur droit, rectiligne ou légèrement concave, est constitué du tronc veineux brachiocéphalique et de la veine cave supérieure. L’arc inférieur droit, convexe, est constitué du bord latéral de l’oreillette droite et de la veine cave inférieure.

Au niveau du bord gauche , on décrit 3 arcs : supérieur gauche, moyen gauche et inférieur gauche. L’arc supérieur gauche correspond à l’artère subclavière gauche et à la portion horizontale de la crosse aortique. L’arc moyen gauche correspond au tronc de l’artère pulmonaire dans ses 2/3 supérieurs et à l’auricule gauche dans son 1/3inférieur. Enfin l’arc inférieur gauche correspond au ventricule gauche

Figure 2 : Arcs pulmonaires

On mesure sur le cliché thoracique de face l’index cardio-thoracique qui correspond au rapportentre la plus grande largeur de la silhouette cardiaque et la plus grande largeur du thorax. Il est normalement inférieur ou égal à 0,50.

Figure 3 : Index cardio-thoracique
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