Monsieur O., quarante ans, sans antécédent, présente brutalement une augmentation de volume du genou droit, survenue il y a vingt-quatre heures. À l’entrée aux urgences où vous le recevez à 23 h, il dit souffrir atrocement.Il pèse 80 kg pour 1,70 m. Le pouls est à 120/min. La TA est à 17/8 et la température à 39,5 °C. Le genou droit est globuleux, rouge. Il y a un choc rotulien. Il y a un discret flessum réductible. L’examen cutané retrouve une lésion cutanée de la cuisse gauche évocatrice d’un furoncle. Le reste de l’examen est normal.Le bilan biologique est le suivant : HB : 14,9 g/100 ml ; GB : 18 000/mm3 ; plaquettes : 178 000/mm3 ; créatinine : 110 µmol/l ; uricémie : 460 µm/l.
Question 1
Quels sont les deux diagnostics que vous évoquez en priorité ? Par quel mécanisme ?
Votre réponse :
Réponse Attendue :
Monoarthrite aiguë septique du genou droit, probablement par voie hématogène à partir du furoncle, et donc staphylococcique. Ou : arthrite microcristalline (goutte).
Question 2
Quels sont les deux examens complémentaires les plus importants pour le diagnostic ?
Votre réponse :
Réponse Attendue :
– Ponction articulaire dans des conditions rigoureuses d’asepsie pour examen cytobactériologique, chimique et recherche de microcristaux. – Hémocultures.
Question 3
Quel traitement proposez-vous en fonction du diagnostic retenu ? Dans quelles conditions ?
Votre réponse :
Réponse Attendue :
– Hospitalisation. – Immobilisation. – Repos strict au lit. – Arthrite septique : - antibiothérapie double, bactéricide (par exemple, oxacilline 4 × 2 g et gentamycine 3 mg/kg) ; - voie veineuse, iono-K 2 l/j à débuter après les prélèvements (ponction et hémocultures) ; - synovectomie ou lavage articulaire (éventuellement sous arthroscopie) si l’évolution n’est pas favorable en sept jours ou si l’arthrite est ancienne. – Arthrite microcristalline (goutte) : - colchicine (3 mg/j, puis 2 mg/j quelques jours, puis 1 mg/j) ; - en cas d’échec ou d’intolérance, AINS ou injection intra-articulaire de corticoïdes.
Question 4
Quelle est la durée habituelle de ce traitement ?
Votre réponse :
Réponse Attendue :
– Arthrite septique : six à douze semaines. – Arthrite microcristalline (goutte) : guérison complète en une à deux semaines ; ensuite, discussion de l’indication d’un traitement de l’hyperuricémie chronique.
Question 5
En cas de persistance de douleur au décours du traitement, sur un mode mécanique, quels sont les principaux mécanismes que vous évoquez ?
