Monsieur P., cinquante-quatre ans, consulte samedi soir, à 20 h, dans le service des urgences pour une douleur du gros orteil droit évoluant depuis la nuit dernière. Dans ses antécédents, vous notez une colique hépatique et une prothèse de hanche droite compliquée de calcifications péri-prothétiques. La première métatarsophalangienne est rouge, tuméfiée, et il y a une ulcération cutanée en regard qui est apparue selon le patient il y a quinze jours (cliché ci-dessous). Il vous semble exister un épanchement articulaire. L’examen de cet homme, pesant 85 kg pour 1,76 m, ne trouve pas d’autres anomalies. Il est apyrétique et son examen général est normal. Vous demandez une radiographie du pied (cliché ci-dessous). Voir photo dans le cahier couleur (cas clinique 16.1).
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Question 1
Quels sont les deux diagnostics que vous évoquez ? Pourquoi ? Quelles autres données d’interrogatoire pourraient vous orienter vers ces diagnostics ?
Votre réponse :
Réponse Attendue :
1. Goutte articulaire avec fistulisation du tophus à la peau car : – terrain (homme, plus de trente-cinq ans, surpoids) ; – ulcération cutanée sur possible goutte tophacée. Autres données à rechercher : – traitement favorisant (notamment diurétiques) ; – antécédents de crises similaires résolutives sous AINS ou colchicine ; – antécédents : familiaux, personnels (colique néphrétique…). Les « microcalcifications » en regard de la première métatarsophalangiennes sont compatibles avec le diagnostic de goutte. 2. Arthrite septique : – À éliminer devant toute monoarthrite. – Il faut surtout rechercher un antécédent récent d’infection, une fièvre, des frissons.
Question 2
Quels examens demandez-vous en priorité ?
Votre réponse :
Réponse Attendue :
– Hémocultures. – Prélèvement à partir de l’ulcération cutanée : recherche de microcristaux, examen bactériologique. – Ponction articulaire si possible. – Uricémie. – Numération-formule sanguine, VS, CRP.
Question 3
Une hospitalisation est-elle nécessaire ?
Votre réponse :
Réponse Attendue :
Hospitalisation — en tout cas jusqu’à ce que les examens soient récupérés car il y a un doute entre une arthrite septique et une crise de goutte.
Question 4
Quelle est selon vous la meilleure preuve diagnostique ?
Votre réponse :
Réponse Attendue :
Prélèvement à partir de l’ulcération cutanée ou ponction articulaire avec cytologie (recherche de microcristaux) et bactériologie (examen direct et culture).
Question 5
Quel traitement proposez-vous ce soir ? Certains traitements vous semblent-ils à éviter pour l’instant ?
Votre réponse :
Réponse Attendue :
En l’absence de fièvre, il ne paraît pas raisonnable de débuter une antibiothérapie en urgence. Il vaut mieux attendre les premiers résultats avant de débuter un traitement qui sera, selon le cas, la colchicine ou un antibiotique. On peut éventuellement débuter un traitement d’épreuve par colchicine mais pas d’anti-inflammatoires non stéroïdiens ou stéroïdiens du fait du doute sur une infection, notamment cutanée (ulcère). Les hypo-uricémiants sont à éviter en période de crise et ne doivent donc pas être débutés.
