Monsieur D. est hospitalisé aux urgences samedi soir pour nausées et vomissement. Âgé de soixante-cinq ans, alcoolo-tabagique, il se plaint de lombalgie depuis trois mois, surtout à l’effort. Il a des nausées depuis quinze jours et a eu des selles liquides hier. Il boit plus que d’habitude et a peur d’avoir un diabète comme son grandpère car il « urine encore plus qu’il boit ! » Il a perdu 5 kg en trois mois. L’examen clinique ne retrouve qu’une raideur du rachis lombaire dans toutes les directions. Biologiquement, vous constatez : VS : 39 mm ; Hb : 12,8 g/100 ml ; Ca : 2,9 mmol/l ; P : 0,99 mmol/l ; K : 3,5 mmol/l ; Cl : 96 mmol/l ; créatinine : 130 μmol/l. Vous faites une radiographie du rachis et du poumon (clichés ci-dessous), ainsi qu’un électrocardiogramme (retrouvant une tachycardie isolée).
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Question 1
Quelle anomalie biologique explique les principaux signes cliniques et l’ECG ? Citez ces signes.
Votre réponse :
Réponse Attendue :
Hypercalcémie. – Signes cliniques : - nausées, vomissements ; - soif, polyurie, déshydratation probable (perte de poids) ; - tachycardie sans autre anomalie ECG. – Signes biologiques : - Ca > 2,6 mmol/l ; - créatinine > 130 µm/l.NB : l’alcalose métabolique est en faveur d’une autre cause d’hypercalcémie que l’hyperparathyroïdie.
Quelle est l’étiologie la plus probable de l’ensemble des signes ? Sur quels arguments ?
Votre réponse :
Réponse Attendue :
Métastases : terrain alcoolotabagique, âge. Caractère malin de l’atteinte osseuse.
Question 4
Rédiger l’ordonnance pour ce soir.
Votre réponse :
Réponse Attendue :
Hospitalisation. – Voie veineuse : G5 + 4 g/l de Na + 2 g/l de K ; 4 l/j. – Laisser boire à volonté. – Surveillance de la diurèse. – Régime pauvre en calcium. – Faire demain : - PTH et PTHrp ; - 25 OH-vitamine D ; - bilan phosphocalcique sanguin et urinaire sur trois jours ; - ionogramme sanguin ; - créatinine sanguine et urinaire sur trois jours ; - électrophorèse des protéines sanguines et urinaires ; - radiographie du crâne et des poumons.
Question 5
Si la phosphorémie était à 0,65 mmol/l, quel serait le diagnostic le plus vraisemblable ?
Votre réponse :
Réponse Attendue :
Syndrome d’hypercalcémie humorale maligne avec sécrétion de PTHrp.
Question 6
En cas d’hypercalcémie persistante, quel traitement peut-on proposer en une perfusion pour faire baisser la calcémie de façon durable ? Quel en est l’effet secondaire potentiel principal ?
Votre réponse :
Réponse Attendue :
Zometa (zolédronate), 4 mg intraveineux ; ou Aredia (pamidronate), 60 mg en une perfusion intraveineuse dans 500 ml de G5 sur trois heures. Effets secondaires : fièvre, syndrome pseudogrippal, leucopénie, ostéonécrose de la mâchoire.
