Il existe un groupe de rhumatismes inflammatoires débutant presque exclusivement chez le sujet âgé. Les deux affections les plus fréquentes sont la pseudopolyarthrite rhizomélique et la polyarthrite rhumatoïde du sujet âgé (débutant après soixante-cinq ans).
Les problèmes posés sont les suivants :
– la
pseudopolyarthrite rhizomélique et la polyarthrite rhumatoïde du sujet âgé peuvent, pendant les six à douze premiers mois de l’évolution, avoir une présentation clinique qui ne permet pas de les discerner précisément. Il existe dans les deux affections une prédominance de l’atteinte des épaules et du rachis cervical avec un début rapide, parfois explosif, s’accompagnant d’une altération de l’état général et d’un syndrome inflammatoire important ;
– dans la
pseudopolyarthrite rhizomélique, il peut exister au début jusqu’à 30 % de synovite des mains et des pieds. Le seul examen clinique est donc souvent pris en défaut pour pouvoir discerner les deux maladies. Un complément d’investigation est donc nécessaire :
• étude du facteur rhumatoïde ; il peut être présent à taux faible dans la
pseudopolyarthrite rhizomélique comme dans la population générale âgée mais il est présent huit fois sur dix dans la polyarthrite rhumatoïde ;
• positivité précoce des
anti-CCP dans la polyarthrite rhumatoïde et absence dans la
pseudopolyarthrite rhizomélique ;
– l’évolution sous traitement : dans la
pseudopolyarthrite rhizomélique,
Il existe une extrême sensibilité à la corticothérapie de l’ordre de 20 mg par jour pendant les dix à quinze premiers jours, qui va être suivie d’une disparition parfois complète des symptômes dans un délai de quarante- huit heures à trois jours. Dans la polyarthrite rhumatoïde du sujet âgé, la réponse clinique sur les principaux symptômes et les signes objectifs est souvent nette. Après les premiers mois, alors que la diminution lente de la corticothérapie se fera dans la
pseudopolyarthrite rhizomélique sans observer de rechute notamment des synovites, la baisse de la corticothérapie dans la
polyarthrite rhumatoïde du sujet âgé sera suivie d’une reprise rapide des synovites, voire de leur extension à des articulations antérieurement saines ;
– autre élément distinguant pseudopolyarthrite rhizomélique et polyarthrite rhumatoïde du sujet âgé : l’absence de signes radiologiques tout au long de l’évolution d’une pseudopolyarthrite rhizomélique alors que les signes radiologiques seront présents dans 80 % des polyarthrites rhumatoïdes dans un délai de deux à trois ans ;
– après trois à quatre ans : deux tiers des pseudopolyarthrites rhizoméliques peuvent être sevrés de corticoïdes et ne rechuteront pas. La pseudopolyarthrite rhizomélique est une maladie qui disparaît à l’inverse de la polyarthrite rhumatoïde qui est une maladie de toute une vie et dont les taux de rémission spontanée définitive sont inférieurs ou égaux à 10 %.
On décrit depuis une dizaine d’années un groupe de rhumatismes inflammatoires prédominant, mais non exclusivement, chez les sujets âgés et caractérisés par la présence d’oedèmes non inflammatoires, distaux, prenant le godet. Ces polyarthrites oedémateuses sont observées dans 15 % des
pseudopolyarthrites rhizoméliques et un peu moins de 10 % des
polyarthrites rhumatoïdes. Une entité particulière, la polyarthrite oedémateuse du sujet âgé, a été identifiée et se caractérise par :
– une prédominance masculine ;
– un début brutal ;
– de volumineux oedèmes des mains et des pieds ;
– une synovite des fléchisseurs ;
– un syndrome inflammatoire isolé, intense et pur ;
– une absence de facteurs rhumatoïdes.
La polyarthrite oedémateuse bénigne du sujet âgé est caractérisée par une réponse extrêmement rapide et très spectaculaire à de très faibles doses de prednisone, de l’ordre de 10 mg par jour, avec un pronostic favorable conduisant à la guérison sans rechute dans un délai inférieur à dix-huit mois. Le champ de cette entité s’est étendu. On connaît maintenant des polyarthrites oedémateuses du sujet âgé principalement caractérisées par une absence de réponse à la corticothérapie et révélant une tumeur solide, parfois déjà métastasée, ou une hémopathie (ces mêmes phénomènes sont maintenant bien décrits dans la pseudo-polyarthrite rhizomélique).
Il a été décrit dans le groupe des spondylarthropathies du sujet âgé une entité particulière survenant chez des hommes de plus de soixante-dix ans et caractérisée par une altération profonde de l’état général, des oedèmes mous prenant le godet des membres supérieurs et inférieurs, une oligoarthrite inflammatoire des membres inférieurs, la présence d’une sacro-iliite unie ou bilatérale, la présence de l’antigène HLA-B27 dans 50 % des cas. Il existe chez ces patients un syndrome inflammatoire extrêmement marqué ne répondant pas aux
AINS, répondant à la corticothérapie avec, globalement, une évolution réfractaire. Il s’agit d’un sous-groupe pour l’instant de fréquence rare à rattacher au groupe des spondylarthropathies inflammatoires.
