Toute prescription d’AINS doit au préalable faire l’objet d’une évaluation personnalisée du rapport bénéfice/risque prenant en compte l’indication, le terrain physiopathologique du malade et les médicaments en cours. Le recours aux AINS ne s’impose en pratique que lors des rhumatismes inflammatoires, les spondylarthropathies surtout. Dans tous les autres domaines d’indications potentielles, les AINS apparaissent comme une alternative aux autres analgésiques lorsque ceux-ci sont inefficaces, contre-indiqués ou mal tolérés. Le paracétamol reste à cet égard l’antalgique de première intention dans la plupart des syndromes douloureux d’intensité modérée, notamment chez le sujet âgé. De même, il est souvent préférable d’employer un corticoïde à faible dose par voie orale dans la polyarthrite rhumatoïde chez un patient à risque digestif ou rénal vis-à-vis des AINS.
En cas d’échec d’un AINS aux posologies recommandées, il convient d’essayer une autre molécule en raison de la variabilité individuelle de réponse à un AINS donné. En toute hypothèse, il faut employer la dose minimale utile, en commençant par des posologies moyennes, voire faibles, en particulier dans les rhumatismes dégénératifs et chez le sujet âgé puisque les principaux effets indésirables des AINS sont dose-dépendants. S’agissant de médicaments purement symptomatiques, le traitement doit être interrompu pendant les périodes de rémission.

En dépit de leurs similitudes pharmacologiques, les AINS n’ont pas tous les mêmes indications. Cela tient à des différences dans leur rapport bénéfice/risque et dans les essais cliniques menés en vue de l’obtention de leur AMM. Il est donc nécessaire de consulter le dictionnaire Vidal pour connaître le libellé exact des indications reconnues à chaque spécialité. Toutefois, le champ des indications tend à s’élargir de la phénylbutazone aux AINS « hors liste » de sorte qu’il existe schématiquement quatre types d’AINS :
– phénylbutazone (liste I) : réservée aux accès microcristallins et aux poussées aiguës des rhumatismes ab-articulaires, pour une durée inférieure à sept jours, et aux spondylarthropathies inflammatoires, après échec d’autres AINS réputés moins nocifs. Ce produit n’a plus guère d’indications en pratique courante ;
– autres AINS de la liste I : généralement destinés à l’ensemble des affections rhumatologiques douloureuses ou invalidantes (rhumatismes inflammatoires aigus ou chroniques, arthrose, tendinite, bursite, radiculalgies aiguës) ;
– AINS de la liste II : susceptibles d’être autorisés dans les indications précédentes et en traumatologie (entorse), ORL et stomatologie (sinusite, otite, douleur dentaire), gynécologie (dysménorrhée primitive, ménorragie fonctionnelle), urologie (colique néphrétique) et dans les états fébriles ;
– AINS hors liste : AINS faiblement dosés, ne nécessitant pas d’ordonnance, dévolus au traitement symptomatique des affections douloureuses ou fébriles, tel que l’ibuprofène 200 mg (dose maximale : 1,2 g par jour), le kétoprofène 25 mg (dose maximale : 75 mg par jour) ou certaines spécialités d’aspirine (dose maximale : 3 g par jour chez l’adulte et 2 g par jour chez le sujet âgé). Ce sont généralement des produits d’automédication.

Les AINS sont contre-indiqués dans l’ulcère gastroduodénal évolutif, l’insuffisance hépatique, rénale ou cardiaque sévère, pendant la grossesse (à partir du sixième mois dans tous les cas) et l’allaitement. Une hypersensibilité avérée à un AINS interdit son emploi ultérieur, voire celle de tout AINS si cette réaction entre dans le cadre d’un syndrome de Widal.
Le célécoxib est en outre contre-indiqué chez les malades ayant une insuffisance cardiaque congestive (NYHA II-IV), une cardiopathie ischémique avérée, une artériopathie périphérique et/ou un antécédent d’accident vasculaire cérébral (y compris un accident ischémique transitoire), une allergie aux sulfamides et chez la femme en âge de procréer en l’absence de contraception efficace (vu son potentiel tératogène expérimental).
Les injections intramusculaires sont prohibées en cas de troubles de l’hémostase. On évite en outre l’usage des AINS chez les asthmatiques, les malades souffrant d’une entérocolopathie inflammatoire et les patients sous anticoagulants, ticlopidine ou clopidogrel. L’association AINS-méthotrexate est dangereuse si la posologie hebdomadaire de l’antifolique excède 15 mg (par diminution de la clairance rénale du méthotrexate).