Lorsque la métastase osseuse est inaugurale, il importe de rechercher son origine. La première donnée est l’aspect radiologique de la métastase :
– une métastase condensante chez l’homme oriente vers un cancer de la prostate (mais 25 % des métastases prostatiques sont lytiques) (figure 20.5) ;
– une métastase mixte ostéocondensante et ostéolytique peut être le fait de très nombreuses tumeurs, en particulier du sein ou du poumon ;
– une métastase lytique pure oriente en premier lieu vers un cancer du sein, du rein ou de la thyroïde.
Cependant, aucun aspect n’est spécifique.
L’interrogatoire joue un rôle déterminant, à la recherche de signes fonctionnels d’orientation (infections respiratoires à répétition, hématurie, douleurs abdominales, etc.), d’antécédents personnels d’affections néoplasiques (parfois méconnues) et d’antécédents de cancers familiaux (sein, côlon).
L’examen clinique complet s’attarde sur la palpation des seins, de la thyroïde, du foie, des fosses lombaires et de l’abdomen, la palpation des aires ganglionnaires et l’examen des téguments. Il est complété par un toucher rectal et un examen gynécologique.

Les examens biologiques courants sont de peu de rendement en dehors des rares syndromes paranéoplasiques orientant principalement vers un cancer du poumon. La radiographie pulmonaire systématique se justifie compte tenu de la fréquence des cancers primitifs pulmonaires, mais la sensibilité de cet examen n’est pas parfaite.
C’est surtout la tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne qui constitue l’imagerie la plus performante à la fois pour débusquer des tumeurs viscérales primitives tout en permettant un bilan d’extension à la recherche de localisations secondaires.
En outre, on demandera systématiquement, chez la femme un bilan sénologique et chez l’homme un dosage des PSA (sensible et très spécifique au-dessus de 15 ng/ml).
Les seuls autres marqueurs utiles dans la recherche étiologique sont l’α-fœtoprotéine et la β-HCG chez les sujets jeunes, à la recherche d’une tumeur germinale non séminomateuse du testicule.
Les autres marqueurs tumoraux ont moins d’intérêt car ils sont moins sensibles et moins spécifiques ; leur apport réside plus dans le suivi que dans le diagnostic (CA 15-3, CA 125, CA 19-9, NSE, CIFRA 21-1, thyroglobuline). On n’y recourra dans l’enquête étiologique qu’en dernier ressort en ne considérant que le marqueur dont l’élévation relative est la plus forte, puisqu’ils sont souvent plusieurs à voir leurs valeurs s’élever. L’apparition d’immuno-marqueurs spécifiques de plus en plus nombreux, augmente peu à peu les possibilités diagnostiques.
La biopsie d’une métastase osseuse ne sera réalisée qu’en dernier ressort, si elle est facilement accessible et s’il n’y a pas de métastase cutanée ou viscérale plus facilement biopsiable. Elle permettra ainsi d’orienter sur l’origine de la lésion et de confirmer son caractère primitif ou secondaire.
La TEP est actuellement en cours d’évaluation pour son intérêt dans le diagnostic étiologique des métastases.
La recherche étiologique est couronnée de succès dans 60 % à 80 % des cas.