4 - Tumeurs secondaires

Les tumeurs secondaires se voient plus volontiers dans la seconde moitié de la vie. Le squelette est le quatrième site métastatique après les ganglions, le poumon et le foie. Les cancers qui métastasent le plus au squelette sont, par ordre de fréquence décroissante : le sein, la prostate, le poumon, le rein et la thyroïde. Les sites les plus touchés sont le rachis lombaire et thoracique, puis le bassin, les côtes, le sternum, les fémurs, les humérus et le crâne. Les métastases sont le plus souvent multiples, mais toutes ne sont pas toujours symptomatiques.

Le diagnostic est porté dans trois circonstances différentes :
– lors du premier bilan d’extension exhaustif d’un cancer ;
– lors du suivi de la pathologie cancéreuse, plus ou moins longtemps après le diagnostic ;
– lorsque la métastase est révélatrice de la maladie cancéreuse.
Lors du diagnostic d’un cancer primitif, le bilan d’extension comprend, outre les radiographies centrées sur les zones osseuses éventuellement symptomatiques, la pratique d’une scintigraphie osseuse qui dépistera les métastases asymptomatiques et permettra d’orienter les radiographies, sachant le caractère non spécifique d’une hyperfixation scintigraphique et également la mutité scintigraphique de certaines métastases osseuses purement ostéolytiques — par exemple d’origine thyroïdienne ou rénale.
À rapprocher de la scintigraphie osseuse, la tomographie par émission de positons, utilisant la fixation élective sur les tissus malins du fluorodéoxyglucose radioactif, est en cours d’évaluation.
La tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne dépiste les métastases viscérales ou les métastases osseuses d’un certain volume.
L’IRM peut être intéressante au niveau du rachis et du bassin, en particulier à la recherche des métastases osseuses ou des épidurites métastatiques (figure 20.4). Elle doit donc être systématique en cas de symptômes rachidiens. La biologie reflète souvent un syndrome inflammatoire (VS, CRP) et recherche une hypercalcémie dont il conviendra de préciser le caractère métastatique ou paranéoplasique par le dosage de la PTHrp. Le marqueur tumoral spécifique de la tumeur originelle a, dans cette circonstance, un intérêt évolutif qui permettra d’apprécier l’efficacité des traitements mis en œuvre.
Au cours de l’évolution d’un cancer connu, l’apparition de symptômes et signes évocateurs de métastases osseuses suscite la pratique d’une imagerie médicale et d’un bilan biologique qui s’appuie, lorsque c’est possible, sur l’évolution des valeurs du marqueur tumoral spécifique.