5 - Traitement des métastases osseuses

Le traitement des métastases osseuses est sans illusion quant au pronostic vital.

La chirurgie d’exérèse ne se conçoit que dans les rares cas de métastase osseuse apparemment unique, extirpable chirurgicalement et satellite d’un cancer que l’on espère pouvoir maîtriser.
La radiothérapie externe traite un foyer unique non accessible à la chirurgie ou en complément de celle-ci, ou un foyer douloureux parmi d’autres ou menaçant les structures nerveuses (notamment au rachis).
Dans la plupart des cas, le traitement des métastases se confond avec le traitement de la tumeur primitive :
– hormonothérapie des métastases osseuses :
   • du cancer du sein ;
   • du cancer de la prostate ;
– radiothérapie isotopique :
   • iode radioactif des formes curables de cancers thyroïdiens après thyroïdectomie et éventuelle chirurgie de réduction tumorale et stimulation par la TSH ;
   • strontium 89 des métastases hormonorésistantes du cancer de la prostate.
La chimiothérapie connaît quelques bonnes indications :
– métastases hormonorésistantes du cancer du sein ;
– cancer du poumon à petites cellules ;
– tumeurs germinales.
Dans les maladies métastatiques d’autres origines, son indication nécessite une appréciation préalable des avantages et des inconvénients.

Le traitement antalgique représente l’essentiel. On n’hésitera pas à faire rapidement appel aux antalgiques de palier II puis de palier III.
Les coanalgésiques sont d’un appoint précieux :
– les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont souvent efficaces ;
– dans les douleurs neurogènes, on peut faire appel aux neuroleptiques et aux anticonvulsivants ;
– les anxiolytiques et antidépresseurs ont également leur utilité dans ce contexte ;
– les corticoïdes luttent également contre les compressions nerveuses et les hypercalcémies.
Les perfusions mensuelles de bisphosphonates raréfient, atténuent et ralentissent la survenue des événements osseux (douleurs, fractures, compressions neurologiques) ; elles préviennent et traitent les hypercalcémies.
La chirurgie palliative est indiquée quand l’espérance de vie sous traitement médical est estimée suffisamment durable : décompression médullaire par laminectomie ou corporectomie.
En cas de fracture ou de menace de fracture : ostéosynthèse préventive ou curative d’un membre ou du rachis ; prothèse avec ou sans exérèse partielle. Un corset rigide peut permettre de reverticaliser un patient ayant des métastases rachidiennes.
La vertébroplastie (injection de ciment chirurgical dans le corps vertébral) et la kyphoplastie (injection de ciment après expansion du corps vertébral à l’aide d’un ballonnet gonflable) ont un effet antalgique très appréciable.
Au total, le diagnostic de métastase osseuse signe toujours un pronostic vital péjoratif. C’est dire que l’ambition première du traitement sera de procurer au patient, au plus vite, la meilleure qualité de vie possible.