3 - Stratégies d'imageries

     Chaque regroupement de signes d’imagerie évoque le plus souvent plusieurs hypothèses diagnostiques (qui ont un degré de probabilité variable) qu’une autre méthode biologique ou d’imagerie tentera de réduire à une seule proposition diagnostique. Il est rare qu’une image soit caractéristique d’une seule maladie, nécessitant parfois l’aide de plusieurs examens d’imagerie qu’il faut choisir avec pertinence en fonction de l’accessibilité, du coût, des risques ou du caractère invasif. Cette stratégie diagnostique découle d’une démarche adaptative conduisant à l’élaboration d’un arbre décisionnel tenant compte de tout le contexte clinique. Les variables les plus fréquemment utilisées dans un arbre décisionnel sont la probabilité de la maladie, la connaissance de son évolution naturelle, les caractéristiques et complications des tests, le coût et le bénéfice du ou des traitement(s), la qualité de l’état de santé final ou utilité.

     Dans une approche probabiliste large, tout élément participant à l’élaboration diagnostique (symptôme, signe clinique, test ou examen) est doté de caractéristiques qui ont nom sensibilité (Se), spécificité (Sp), valeur prédictive positive (VPP) et valeur prédictive négative (VPN). Le tableau 1.I permet de se remémorer ces notions.

     La synthèse sémiologique consiste à identifier (diagnostic positif) la ou les lésion(s) élémentaire(s) (raréfaction osseuse, ostéolyse, ostéocondensation, fracture vertébrale, déformation, anomalie articulaire, calcifications-ossifications), puis de trouver des arguments radiographiques en faveur d’une étiologie ou d’un groupe étiologique. Parfois, certains signes radiographiques sont suffisamment caractéristiques pour affirmer le diagnostic (par exemple, maladie de Paget : cf. infra). L’évaluation de l’activité d’une maladie (notamment inflammatoire, vasculaire) nécessite le recours à l’IRM. La sévérité d’une maladie peut concerner le secteur articulaire (destruction articulaire source d’impotence) appréciable sur la radiographie standard, le secteur osseux (lésions lytiques fragilisant un segment osseux) appréciable sur la radiographie standard et/ou l’IRM (extension des lésions), le rachis (complications médullaires) explorable par le scanner ou l’IRM. Une maladie (angiome, par exemple) peut être potentiellement sévère (angiome vertébral agressif) nécessitant le recours à l’IRM. Le suivi d’une maladie peut être assuré le plus souvent par la radiographie standard (arthroses, arthrites), parfois par le scanner (rachis opéré), l’échographie (épanchement articulaire, affections des parties molles), l’IRM (pathologie tumorale, rachidienne).