Le choc septique peut être classé parmi les états de choc de type distributif. La physiopathologie du choc septique, qui résulte de l’invasion de l’organisme par des agents infectieux (bactéries à Gram négatif et à Gram positif, champignons, virus), est complexe. Au cours des états infectieux graves, il y a une activation des nombreux systèmes cellulaires (macrophages, leucocytes, plaquettes, cellules endothéliales, etc.) et humoraux (complément, coagulation, protéases). L’activation cellulaire par les produits bactériens, en particulier l’endotoxine, entraîne la libération de cytokines pro-inflammatoires. Parmi celles-ci, le TNFα et l’IL-1ß semblent être particulièrement incriminés dans le déclenchement des manifestations graves observées au cours du choc septique. Ces cytokines entraînent en effet la libération de nombreux autres médiateurs : NO (monoxyde d’azote), molécules d’adhésion, médiateurs lipidiques (PAF), cytokines pro-inflammatoires (IL-6, IL-8, interférons) et des cytokines anti-inflammatoires (récepteurs solubles au TNF, IL-4, IL-10, etc.).
L’activation cellulaire et la libération des médiateurs pro-inflammatoires sont responsables d’altérations cellulaires et microcirculatoires qui vont s’étendre au système vasculaire et entraîner :
- une augmentation de la perméabilité capillaire ;
- une défaillance cardiocirculatoire, qui associe une hypovolémie absolue (hyperperméabilité capillaire, augmentation des pertes insensibles, troisième secteur) à une hypovolémie relative par vasodilatation périphérique. On note en outre une atteinte myocardique précoce conduisant à une altération de la fonction systolique ventriculaire mais réversible. L’élément prédominant reste cependant la vasoplégie artérielle et veineuse, qui conditionnera le traitement symptomatique initial (remplissage + drogues vasoconstrictives) ;
- une modification de la régulation de la perfusion de chaque organe à l’origine d’une maldistribution des débits sanguins régionaux, entraînant une diminution de la perfusion tissulaire, une altération de la microcirculation et l’apparition de dysfonctions d’organes ;
- une activation de la coagulation, conduisant à une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD). Cette CIVD est fréquente (environ 30 % des cas), d’intensité variable, corrélée à la survenue d’un syndrome de défaillance multiviscérale et à la mortalité.
Il appararaît actuellement que l’activité pro-inflammatoire semble localisée au niveau du site infecté et qu’il existe plutôt une réponse anti-inflammatoire systémique généralisée. Il est difficile de caractériser en urgence le profil immunitaire d’un patient septique, rendant complexe l’évaluation de thérapeutiques à visée inflammatoire dans cette situation. Il existe enfin probablement une composante de susceptibilité d’ordre génétique à la réponse inflammatoire à l’infection, pouvant expliquer une mortalité différente chez des patients avec un tableau clinique de gravité identique.
