Les insuffisances respiratoires chroniques (IRC) sont un ensemble de maladies lentement dégénératives qui ont en commun l’incapacité permanente des poumons d’assurer des échanges gazeux normaux. Elles sont de trois types : obstructive, restrictive, ou mixte (Tableau I.). Leurs deux principales complications sont l’insuffisance respiratoire aiguë et l’hypertension artérielle pulmonaire. Les IRC sont numériquement dominées par la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO). En France, la BPCO atteint 2,5 millions de personnes, elle est la troisième cause de mortalité par maladie, elle est aussi responsable d’un handicap important qui oblige 30 000 personnes à recevoir de l’O2 ou toute autre forme d’assistance respiratoire. Le traitement des épisodes de décompensation a été récemment amélioré par le développement de la ventilation non invasive.
1 - Manifestations cliniques
Le diagnostic d’exacerbation d’une IRC est habituellement facile. Les manifestations aiguës réalisent une triade de signes respiratoires, cardiovasculaires et neuropsychiques volontiers caricaturaux. Quant à l’IRC, elle est le plus souvent connue ou reconnue facilement.
Parfois les manifestations de la décompensation inquiètent plus l’entourage du patient que le patient lui-même. À l’extrême, le patient ne se plaint de rien, ailleurs il décrit l’accentuation d’un ou plusieurs symptômes usuels avec ou sans l’apparition d’autres symptômes. Il peut ainsi se plaindre d’une accentuation de la toux, d’une modification de l’expectoration (volume ou aspect), d’une dyspnée d’effort rapidement croissante très invalidante, de l’apparition d’œdèmes des membres inférieurs, d’une sensation de malaise, d’une anorexie, de céphalées, d’un météorisme, d’une insomnie nocturne et d’une somnolence diurne.
La détresse respiratoire
est le plus souvent évidente : le patient est cyanosé, couvert de sueurs. Chez le patient ayant une BPCO la toux grasse peu efficace produit une expectoration plus ou moins purulente. Le rythme respiratoire est rapide, supérieur à 25/min, avec un tirage, une mise en jeu des sterno-cléidomastoïdiens et des muscles abdominaux, un signe de Hoover. Dans les cas extrêmes, il existe un asynchronisme entre les mouvements thoraciques et abdominaux. L’auscultation thoracique montre volontiers un murmure vésiculaire faiblement audible, couvert par de gros râles d’encombrement bronchique et/ou des sibilants.
Les signes cardiovasculaires
associent habituellement une tachycardie entre 100 et 120 battements/min, une augmentation de la pression artérielle systolique. L’auscultation cardiaque gênée par la dyspnée peut objectiver dans la région xiphoïdienne un bruit de galop droit et un souffle systolique. Il existe volontiers des signes de stase des cavités cardiaques droites : turgescence des jugulaires, œdèmes périphériques, hépatomégalie douloureuse avec reflux hépatojugulaire, vasodilatation conjonctivale avec exophtalmie liée à un œdème rétro-orbitaire.
Les signes neuropsychiques
sont à type de mouvements anormaux (flapping tremor, secousses myocloniques) ou de troubles des fonctions supérieures : euphorie, agitation, ou somnolence pouvant aboutir à la phase ultime à un coma calme sans signe de lutte.
1/5
