5 - Traitement

5. 1 - Traitement instrumental initial

1. Ventilation non invasive et invasive

En l’absence de signes d’extrême gravité, la ventilation non invasive s’impose le plus rapidement possible ; en revanche, en présence de ces signes (tableau 4.III), le recours immédiat à la ventilation invasive est évidemment justifié. Dans la VNI, l’interface entre le ventilateur et le malade est un masque facial ou nasal, dans la ventilation invasive, c’est une sonde endotrachéale. Quelle que soit l’interface, les objectifs de la ventilation sont les mêmes : des échanges gazeux corrects, la récupération de la fatigue des muscles ventilatoires, et permettre aux médicaments d’agir.
La VNI est le traitement hospitalier de première ligne. Ses avantages (diminution de la mortalité, de la morbidité, du recours à l’intubation) ne doivent pas occulter le fait qu’elle nécessite initialement du temps, une bonne expertise, et qu’elle n’est pas dénuée de risques et d’inconfort. Sa surveillance doit être attentive pour décider de sa poursuite ou de son arrêt (tableau III). En moyenne les malades sont ventilés durant 6 jours, 7 à 8 heures par jour.
La ventilation invasive est nécessaire dans un tiers des cas. La sonde d’intubation, malgré des complications potentielles, garantit le lien du malade au respirateur, permet la sédation, les aspirations endotrachéales, et assure la pleine efficacité du ventilateur. Les réglages du ventilateur tendent à rétablir la capnie antérieure à la décompensation et à éviter de majorer l’hyperinflation pulmonaire.

2. Oxygénothérapie

L’oxygénothérapie comporte le risque d’augmenter l’hypercapnie et l’encéphalopathie en aggravant les anomalies du rapport ventilation/perfusion, la bronchodilatation, et l’hypoventilation due à la disparition du stimulus O2. L’O2 employé initialement multiplie par deux à trois les risques d’une intubation par rapport à une ventilation non invasive employée d’emblée. L’O2 reste indiqué quand la structure d’accueil ne peut pas immédiatement réaliser de VNI ou quand, pour des raisons éthiques, il est décidé de ne recourir à aucune forme de ventilation. L’O2 doit être administré en continu, à un faible débit, de 0,5 à 2 L/min. Il doit être contrôlé cliniquement et gazométriquement. Sous l’effet de l’O2, certains patients s’améliorent, d’autres s’aggravent parfois très rapidement. Il n’existe pas d’éléments permettant de prévoir avec certitude les résultats de l’O2.

Tableau III. Critères d’intubation d’un patient ayant une insuffisance respiratoire chronique (un critère majeur ou deux critères mineurs)
 Critères majeurs

  • Arrêt respiratoire
  • Pause respiratoire avec perte de conscience ou gasp
  • Agitation psychique rendant les soins impossibles
  • Pouls < 50/min avec perte de la vigilance
  • Tension artérielle systolique < 70 mmHg

  Critères mineurs

  • Augmentation de l’encéphalopathie
  • pH < 7,30 et au pH de l’admission
  • Augmentation de la PaCO2 de l’admission de 1 kPa
  • PaO2 < 6 kPa malgré l’O2
  • Fréquence respiratoire > 35/min et à celle de l’admission

5. 2 - Traitement médicamenteux initial

Ce traitement est toujours discuté. Il comporte habituellement une restriction hydrosodée et une héparine de bas poids moléculaire pour prévenir les accidents thrombotiques. Les trois types de médicaments les plus prescrits sont les bronchodilatateurs, les corticoïdes et les antibiotiques, pour améliorer le débit gazeux expiratoire et traiter le facteur déclenchant.

5. 3 - Traitement préventif d’une nouvelle

Décompensation

Il comporte des médicaments : vaccins antigrippal et antipneumococcique, et éventuellement corticoïdes inhalés, extraits bactériens immunostimulants et mucorégulateurs.
La réhabilitation respiratoire a pour objectif d’améliorer la qualité de vie. Elle combine éducation (arrêt du tabagisme, apprentissage de l’évaluation de l’état respiratoire), prise en charge psychosociale, discussion éthique, et rééducation physique.

La renutrition doit être prise en compte très tôt dans l’évolution de l’IRC et les malades dénutris doivent être renutris. La dénutrition touche 20 à 60 % des patients souffrant de BPCO. Elle relève d’un hypermétabolisme de repos lié à l’augmentation du travail musculaire respiratoire et à l’inflammation bronchique. Elle constitue un facteur pronostique majeur indépendant de l’âge et de l’importance du trouble ventilatoire obstructif.

Une oxygénothérapie au long cours (nocturne ± diurne : au moins 15 heures par jour) est recommandée si, malgré les mesures décrites ci-dessus, la PaO2 reste inférieure à 55 mmHg ou quand la PaO2 se situe entre 55 et 60 mmHg avec une polyglobulie ou une désaturation artérielle nocturne, ou des signes cliniques de cœur pulmonaire chronique. Une ventilation mécanique ± intermittente, par trachéotomie ou par masque, est habituellement associée à l’O2 chez les IRC restrictifs, où l’épisode de décompensation traduit habituellement la fin de l’autonomie. En revanche, l’intérêt de la VNI, comparé à l’O2 seul, reste largement discuté chez les malades obstructifs puisqu’aucune étude n’a pour l’instant démontré de bénéfice en termes de survie.


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