Qu’elle soit réalisée en milieu extra ou intrahospitalier, la RCPS a pour objectifs :

• la poursuite dans les meilleures conditions techniques possibles de la RCPE jusqu’à obtenir une activité électromécanique cardiaque spontanée durable ;
• l’établissement d’un diagnostic étiologique et pronostique de l’arrêt circulatoire;
• la prévention des conséquences délétères de l’AC.

Si la RCPE n’a pas permis de restaurer un état hémodynamique, le malade est justiciable en priorité d’un monitorage ECG pour détecter les anomalies du rythme cardiaque, notamment une FV qui nécessiterait une défibrillation externe (Annexe 3). Certains ont aussi proposé récemment de monitorer en continu la valeur de la concentration de CO₂ dans l’air expiré en raison de sa valeur pronostique : une valeur élevée augure d’un mauvais pronostic, en particulier cérébral.

Annexe 3 : La défibrillation externe

<sub>La défibrillation externe (ou application d’un choc électrique externe ou cardioversion électrique) est une technique d’électrothérapie destinée à la réduction immédiate d’un trouble du rythme cardiaque de fréquence rapide, cliniquement mal toléré. Son indication la plus fréquente en réanimation est la réduction d’une fibrillation ventriculaire au cours de la réanimation cardiopulmonaire spécialisée.

Mécanisme d’action du CEE

La FV est un trouble de l’électrogenèse et de la conduction électrique au sein des fibres ventriculaires, aboutissant à un asynchronisme de contraction du muscle cardiaque et donc à un arrêt du débit cardiaque. Son mécanisme principal est une ischémie myocardique qui raccourcit les périodes réfractaires des myofibrilles et accroît la vitesse de conduction des ondes de dépolarisation : des foyers multiples de dépolarisation spontanée apparaissent alors sous forme d’ondes dont les vagues s’entrechoquent, aggravant encore la désynchronisation électrique, avec comme conséquence l’inefficacité mécanique de la contraction ventriculaire. L’ensemble aboutit à une hypoperfusion et donc à une hypoxie tissulaire et à la mort en quelques minutes.
Défibriller le cœur consiste à lui appliquer un bref courant électrique à partir d’un condensateur externe, appliqué selon un axe de décharge correspondant à la corde d’un arc constitué par deux palettes conductrices appliquées sur le thorax (Fig. 10.4). Ce choc électrique resynchronise simultanément un grand nombre de cellules myocardiques, rendant le myocarde réfractaire à la conduction des vagues synchrones des ondes de FV. Celles-ci s’éteignant, des cellules à dépolarisation diastolique lente spontanée du tissu cardionecteur peuvent reprendre leur activité cardiaque électrique spontanée capable d’engendrer une contraction mécanique musculaire. La réorganisation de l’activité électromécanique cardiaque par le CEE est d’autant plus aisée que les conditions métaboliques locales, intramyocardiques, sont physiologiques. L’activité spontanée a d’autant plus de chances de réapparaître que la FV a été de courte durée.

Technique

Matériel

Le CEE correspond à la délivrance d’un courant continu très bref par décharge d’un condensateur contenu dans un défibrillateur. La décharge est réalisée entre deux palettes métalliques ou autoadhésives appliquées sur la paroi thoracique, de telle sorte que la droite les reliant inclut le myocarde. Ces palettes, d’un diamètre idéal de 8 à 10 cm, doivent être enduites d’un gel conducteur spécialement adapté. Le CEE doit être synchronisé au rythme sous-jacent pour éviter que la décharge électrique n’engendre elle-même une FV parce qu’elle atteindrait l’onde de dépolarisation diastolique lente en phase supernormale d’excitabilité. Un ECG doit être enregistré avant et après le CEE, au moyen d’un appareil protégé du courant administré au malade.

Procédure

Si l’administration programmée d’un CEE obéit à une préparation clinique comprenant une anesthésie, en revanche, au cours de l’AC, le CEE doit être administré rapidement, immédiatement après avoir placé le malade en décubitus dorsal, libéré ses entraves vestimentaires et confirmé l’existence d’un trouble du rythme rapide sans efficacité hémodynamique (visualisé sur le scope du défibrillateur).
Après avoir mis le défibrillateur en marche, le niveau d’énergie à délivrer (3 J/kg) est sélectionné ; les palettes sont positionnées en projection du foyer aortique (en parasternal droit dans le deuxième espace intercostal) et en position antéro-gauche (sur la ligne axillaire antérieure dans le cinquième espace intercostal gauche). Quand le défibrillateur est chargé (signaux lumineux et sonore), une dernière vérification de l’absence de réflexe ciliaire et de tout contact avec le malade est réalisée par la personne appliquant avec force les palettes sur ce dernier ; puis le choc est délivré par déclenchement soit au niveau des palettes, soit au niveau du défibrillateur. Il s’accompagne d’une secousse brutale du tronc et des membres ; il ne doit pas engendrer de brûlures cutanées par défaut d’isolation adéquate des palettes. Un tracé ECG immédiat permet d’authentifier l’efficacité électrique de la défibrillation, et la prise simultanée du pouls fémoral l’efficacité hémodynamique de cette activité électrique. En l’absence de l’une, comme de l’autre, la réanimation cardiopulmonaire doit être reprise immédiatement. En cas de FV prolongée avant le premier choc électrique, certains auteurs préconisent un MCE préalable de 90 s environ (sans preuve scientifique de la supériorité de cette procédure).

Précautions

À intervalles de temps réguliers, le personnel amené à réaliser des CEE doit se voir rappeler qu’il faut :
– dans la mesure du possible obtenir un tracé ECG (même monopiste) interprétable pour éviter de défibriller une asystolie vraie ou une dissociation électromécanique, qui réclament toutes deux un traitement différent. Cela n’est toutefois pas une raison justifiant d’attendre un enregistrement avant de défibriller un malade ayant une forte chance de présenter une FV ;
– utiliser un gel de contact dont la composition chimique soit adaptée à la conduction électrique (et non un gel pour ultrasons) ; en cas d’érythème ou de brûlure consécutifs à un choc, un traitement local non spécifique est de règle ;
– respecter la présence du matériel de stimulation implanté (pacemaker, défibrillateur, etc.) en plaçant la palette la plus proche à une distance de 12 à 15 cm du boîtier ;
– ne pas perdre de temps entre le moment où le condensateur du défibrillateur est chargé et celui où le choc est délivré (risque d’inadéquation entre charges stockée et délivrée).

Complications

Inefficacité du choc avec récidive de la FV

Après avoir vérifié la position des électrodes de défibrillation et tenté un CEE d’énergie supérieure (mais inférieure à 360 J), il est préconisé d’intuber un malade qui ne le serait pas encore (pour l’oxygéner parfaitement), ainsi que de normaliser les troubles ioniques (K +, Ca ++, Mg ++) et de l’équilibre acido-basique (pH). Ce n’est que dans un deuxième temps qu’est conseillée une utilisation raisonnée d’antiarythmiques, en sachant qu’ils sont tous, à un degré variable, proarythmogènes et dromotropes négatifs. À l’heure actuelle, les deux produits les plus utilisés dans cette indication sont la lidocaïne et l’amiodarone intraveineuses, en sachant que les thérapeutiques améliorant l’ischémie myocardique sont les plus à même d’inhiber les troubles du rythme ventriculaire. Il est donc préférable d’appliquer plusieurs CEE successifs plutôt que de mélanger l’administration de plusieurs antiarythmiques.

En cas d’hypothermie accidentelle surajoutée

La réduction de la FV est souvent difficile quand la température corporelle est inférieure à 28 °C. En revanche, la RCP doit alors être prolongée en raison de la relative protection cérébrale que cette hypothermie induit.

FV chez l’opérateur (ou une personne assistant au CEE restée au contact du malade)

Elle est le résultat d’une faute de procédure, et réclame elle-même une cardioversion.

Défibrillation semi-automatique

Il s’agit d’une modalité de défibrillation externe en cours de développement. Elle comprend une reconnaissance du rythme cardiaque par un lecteur-enregistreur informatisé, qui propose ensuite une défibrillation déclenchée par un sauveteur entraîné à cette pratique. La cardioversion peut ainsi être réalisée, en particulier en situation préhospitalière, par un personnel non médecin bénéficiant d’une autorisation spécifique d’exercice limité à cet acte.</sub>