Un homme de 54 ans, se présente aux urgences de l’hôpital pour une dyspnée avec altération de l’état général d’apparition récente. Parmi ses antécédents, on retient un diabète de type I, une hypertension artérielle, une hypercholestérolémie, et une cholecystectomie par voie cœlioscopique. Son traitement habituel associe de l’Ultratard (32 UI le matin et 26 UI le soir), de l’aténolol (100 mg/j), du furosémide (20 mg/j) et de l’atorvastatine (40 mg/j). La consommation de tabac est évaluée à 45 paquet-années et la consommation d’alcool à 45 gr d’alcool pur par jour. Quatre jours avant la consultation, le patient a présenté une fièvre (38°6) avec myalgies justifiant une automédication par paracetamol. Après une diminution transitoire de la fièvre, le patient présente une altération de l’état général avec asthénie marquée, fièvre à 39°5, et frissons. Ce tableau est associé à une diarrhée et à une dyspnée d’intensité croissante motivant sa consultation au SAU . L’infirmière d’accueil et d’orientation (IAO) enregistre les constantes vitales suivantes : Pouls 98/min PA 125/95 SpO2 84 % FR 38/min Température 39°8.
Devant ce tableau, elle décide d’accorder une priorité 1 à cette consultation, installe le patient dans la salle de déchocage et vous appelle au chevet de ce patient.
Question 1
Quel(s) élément(s) de l’observation justifie(nt) l’attitude de l’IAO ?
Quels autres éléments cliniques recherchez-vous chez ce patient ?
Votre réponse :
Réponse Attendue :
- Signes orientant vers l’existence d’un épanchement pleural devant l’existence d’une douleur basi-thoracique et d’un syndrome infectieux - Signes de déshydratation extracellulaire (compte tenu de l’histoire clinique associant fièvre, tachypnée et diarrhée chez un patient diabétique) - Signes de choc - Existence d’un syndrome méningé devant une confusion fébrile.
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Critères de gravité d’une IRA (l’existence d’un seul de ces signes de gravité conduit à demander l’hospitalisation en milieu de réanimation).
1. Le terrain Insuffisance respiratoire chronique et oxygénothérapie à domicile Insuffisance cardiaque antérieure Tare (éthylisme, diabète, immunodépression…)
2. La clinique Troubles de la conscience et flapping trémor État de choc Retentissement viscéral majeur (oligurie, foie cardiaque aigu, dilatation gastro-intestinale aiguë)
3. La gazométrie Instabilité de la PaCO2 pH inférieur à 7,20 PaO2 inférieure à 60 mmHg, malgré l’administration d’oxygène à fort débit
Question 4
Quels sont les quatre examens complémentaires que vous demandez dans l’immédiat ? Justifiez votre choix.
Votre réponse :
Réponse Attendue :
Les premiers examens doivent permettre d’orienter rapidement le diagnostic étiologique et d’évaluer la gravité en tenant compte du terrain. On demande donc :
- GDS artériels : évaluation de la gravité de l’insuffisance respiratoire aiguë (hypoxémie), recherche d’une acidose métabolique associée - Radiographie thoracique (F+P) : diagnostic étiologique de l’insuffisance respiratoire aiguë et évaluation de la gravité d’une pneumopathie infectieuse - ECG : éliminer une ischémie myocardique et rechercher des signes évocateurs d’une embolie pulmonaire compte tenu de l’existence d’une douleur thoracique ; évaluer le retentissement myocardique de l’hypoxémie ; signes de CPC - HGT : recherche d’une hyperglycémie chez un patient présentant un diabète de type 1
Interprétez le bilan paraclinique. Quel(s) autre(s) examen(s) souhaitez vous réaliser ? Justifiez votre choix
Votre réponse :
Réponse Attendue :
- Hypoxémie ; acidose métabolique à trou anionique augmenté - Hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles; syndrome inflammatoire - Hémoconcentration - Insuffisance rénale fonctionnelle probable dans ce contexte - Hyperglycémie - Cytolyse hépatique
Les autres examens doivent permettre d’obtenir la documentation bactériologique de l’infection, de rechercher une éventuelle méningite associée et de préciser le mécanisme de l’acidose métabolique. - Hémocultures - ECBC - Antigénurie de légionelle - PL - Bandelette urinaire : Recherche de cétonurie et glycosurie - Lactate artériel
Lecture suggérée (renvoi au livre) : Chapitre 2 (Faut-il réaliser des prélèvements microbiologiques respiratoires ?)
Question 6
Quel diagnostic proposez vous ? Quel score permet d’apprécier la gravité ? Quelle est la conduite à tenir ?
Votre réponse :
Réponse Attendue :
Il s’agit d’une insuffisance respiratoire aiguë consécutive à une pneumopathie communautaire. Décompensation aiguë du diabète. Acidocétose diabétique ou lactique probable. Le risque de décès d’un malade présentant une pneumopathie communautaire peut être évalué grâce au score de Fine. La conduite à tenir repose sur les éléments suivants: - Hospitalisation en réanimation - Oxygénothérapie et ventilation mécanique si nécessaire - Antibiothérapie probabiliste associant une bétalactamine et un macrolide ou une quinolone - Réhydratation et correction des troubles hydroélectrolytiques - Insulinothérapie - Anticoagulation préventive par HBPM
Lecture suggérée (renvoi au livre) : Chapitre 1 (Conduite à tenir initiale devant une insuffisance respiratoire aiguë : Gestes en urgence, Traitement)
Rédigez la prescription et donnez les principaux éléments de la surveillance
Votre réponse :
Réponse Attendue :
- Amoxicilline : 2 grammes par voie IV toutes les 8 h soit 6 grammes / 24 h - Erythromycine 1 gramme par voie IV toutes les 8 h soit 3 grammes / 24 h La surveillance repose sur l’évolution des signes d’insuffisance respiratoire aiguë, des signes de choc et des désordres métaboliques - Signes vitaux : Pouls, PA, FR, SpO2, - Conscience - Diurèse - GDS artériels, HGT, Cétonurie
Malgré le traitement, la polypnée et les troubles de l’oxygénation persistent. Quels éléments doivent faire discuter l’intubation endo-trachéale ?
Votre réponse :
Réponse Attendue :
- Score de Glasgow < 11 - Apnée et trouble du rythme ventilatoire - Signes d’épuisement musculaire respiratoire (tachypnée >35/min, tirage et ventilation pardoxale, hypopnée) - Etat de choc associé - Troubles du rythme cardiaque
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Indications de l’intubation trachéale immédiate et de la ventilation mécanique invasive (un seul critère présent suffit).
Trouble sévère de la conscience (score de Glasgow < 11) Apnée et troubles du rythme ventilatoire Signes d’épuisement musculaire respiratoire : – tachypnée > 35/min – tirage +++ et ventilation paradoxale abdominale – hypopnée État de choc associé ou venant compliquer l’IRA Troubles du rythme cardiaque mal supportés
