SCENARIO CLINIQUE
Un patient de 68 ans, retraité, se présente aux urgences deux heures après la survenue d’une perte de connaissance brève alors qu’il se levait pour éteindre la télévision, vers 18 heures. Le patient se souvient s’être levé puis s’être retrouvé à terre sans pouvoir définir la durée de perte de connaissance, a priori brève. Il était seul dans l’appartement, sa femme étant au travail, mais son fils qui habite à l’étage inférieur, alerté par le bruit de la chute, a retrouvé son père par terre à côté du fauteuil où il était assis, conscient mais ne comprenant pas ce qui lui était arrivé. Il décide alors de l’emmener à l’hôpital pour pratiquer un bilan.
À l’arrivée aux urgences, le patient est en parfait état de santé, bien orienté. Il raconte qu’il a passé sa journée devant la télévision, car depuis quelques jours, il se sent grippé : toux, sensations de fièvre, frissons, catarrhe rhinopharyngé. Il existe des troubles digestifs depuis 3 jours. Il n’a pas consulté de médecin et se contente d’une automédication à base de sirop contre la toux et de comprimés contre la fièvre, trouvés dans l’armoire à pharmacie familiale. Il ne prend pas de traitement au long cours et ne se connaît pas de pathologie chronique : HTA, diabète, hypercholestérolémie. Mais il n’a pas vu de médecin depuis 10 ans. Retraité de la fonction publique depuis 3 ans, il n’a pas repris d’activité, ne fait pas de sport à part de la marche, il ne fume plus depuis sa retraite. Il a fumé 20 paquets/année. Il n’a aucune plainte fonctionnelle habituelle.
L’examen clinique retrouve une pression artérielle à 130/70 mmHg, une fréquence cardiaque à 75/min, une fréquence respiratoire à 12/min, une température à 38 °C.
Votre réponse :
Réponse Attendue :
Les hypothèses diagnostiques sont :
– troubles du rythme et/ou de la conduction cardiaque. En faveur : l’âge, la brutalité du symptôme, la réversibilité, le tabagisme ancien stoppé. Contre : pas de notion de palpitations, cœur régulier à l’auscultation, pas de bruit surajouté, pas de notion d’insuffisance cardiaque, au moins fonctionnelle ;
– hypotension orthostatique. En faveur : la survenue immédiate après un changement brutal de position, la récupération rapide dès que le patient est allongé par terre, patient présentant un syndrome grippal récent avec 38 °C à l’entrée, patient ayant pris une automédication, sirop contre la toux, antipyrétiques, etc. Contre : pas de traitement hypotenseur ;
– pathologie coronarienne, syndrome de menace. En faveur : l’âge, le tabagisme stoppé récemment, la sédentarité. Contre : pas de douleur thoracique ancienne ou récente spontanée ou à l’effort, pas d’HTA ;
– embolie pulmonaire. En faveur : le syndrome inflammatoire récent (grippe), l’immobilisation tout l’après-midi (embolie pulmonaire après les voyages). Contre : pas de douleur thoracique, pas de dyspnée, pas de tachycardie ;
– crise convulsive. En faveur : perte de connaissance. Contre : pas d’antécédent épileptique, pas d’amnésie rétrograde, pas de phase de confusion postcritique franche, pas de notion de mouvements convulsifs, pas de notion de sevrage alcoolique ;
– accident vasculaire cérébral. En faveur : l’âge, le tabagisme. Contre : pas de déficit moteur noté à aucun moment ;
– drop-attack. En faveur : l’âge, le tabagisme. Contre : pas d’antécédents ;
– hypoglycémie. En faveur : la perte de l’appétit depuis quelques jours. Contre : pas de traitement hypoglycémiant, la récupération totale, spontanée, sans traitement.
– intoxication au CO. En faveur : seul chez lui, n’est pas sorti de la journée, asthénie depuis quelques jours. Contre : pas de céphalée, pas de nausée ou vomissement ;
– intoxication éthylique. Le patient dit ne pas avoir bu d’alcool de la journée, mais fiabilité ?
Votre réponse :
Réponse Attendue :
Pression artérielle et fréquence cardiaque debout et couché. Signes de localisation neurologiques, pertes d’urine et morsure de langue. Type des troubles digestifs récents (diarrhée, vomissements). Signes cliniques de phlébite des membres inférieurs.
Votre réponse :
Réponse Attendue :
Glycémie capillaire, ECG, ionogramme sanguin, dosage de la troponine Ic, radiographie du thorax, HbCO, éthanolémie.
Votre réponse :
Réponse Attendue :
Il s’agit très certainement d’une hypotension orthostatique favorisée par une automédication abusive. La femme nous apprendra que le patient a pris dans la journée 8 comprimés d’Efferalgan codéiné et une demi-bouteille d’un sirop antitussif. Après quelques heures de surveillance le patient est réadressé au domicile avec des consignes de prudence pour les changements de position, une information sur les risques de l’automédication.
