Depuis 2 mois, cette patiente de 83 ans se plaint d’une douleur dorsale paravertébrale droite avec une douleur intercostale droite antérieure dans le 6e espace intercostal, de survenue nocturne (4 à 5 h du matin), accompagnée de paresthésies dans le même territoire. Il n’y a pas d’atteinte de l’état général autre que celle liée à l’insomnie, responsable de la perte de l’appétit. Il s’agit d’une personne veuve et vivant seule. Elle est capable de faire ses courses, de cuisiner, elle lit beaucoup, tricote, regarde la télévision. Un bilan médical complet va retenir l’existence d’un cancer secondaire des os avec, à la scintigraphie, des images d’ostéolyse diffuses au niveau du crâne, des 6e et 7e vertèbres lombaires ainsi qu’au niveau du bassin et du col fémoral droit. Malgré la poursuite du bilan, le cancer primitif ne peut être trouvé, la biopsie osseuse montrant un cancer indifférencié. Dans les antécédents, on note : un ulcère de l’estomac diagnostiqué à l’âge de 45 ans, traité mais sans symptômes depuis, une hypertension artérielle modérée et bien stabilisée par un traitement à base d’inhibiteur de l’enzyme de conversion que la patiente prend depuis 4 ans, une hystérectomie pratiquée 8 ans auparavant pour métrorragies (pas de cellules suspectes à l’examen anatomopathologique). Un traitement antalgique doit être instauré.
Question 1
Quels antalgiques utilisez-vous ? (Renvois au livre : Chapitre 30, p309-312 : Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses et non médicamenteuses)
Votre réponse :
Réponse Attendue :
On peut envisager l’utilisation d’antalgiques de plus en plus puissants en suivant la classification de l’OMS et en commençant par un médicament de la classe 1 : aspirine ou paracétamol. Mais, en raison des antécédents d’ulcère de l’estomac, très ancien, il est prudent de commencer par le paracétamol, à raison de 1 g par prise sans dépasser 6 g par jour. En cas d’inefficacité ou de perte d’efficacité, on passera à des produits de la classe 2 : paracétamol + opiacés (Efferalgan codéiné), paracétamol + dextropropoxyphène (Diantalvic). Mais pour assurer une analgésie correcte, il est très vraisemblable que l’on sera, à un moment donné, obligé de recourir aux médicaments de la classe 3 : les opiacés. La composante anxieuse ne devra pas être négligée et on associera éventuellement aux antalgiques un sédatif léger d’action courte. Une radiothérapie à visée anti-inflammatoire (dont l’effet antalgique est important) pourra être discutée si elle est bien tolérée.
Question 2
Si vous prescrivez des morphinomimétiques, lesquels utilisez-vous, par quelle voie et à quelle dose ?
Votre réponse :
Réponse Attendue :
Dans le cas particulier d’un traitement antalgique au long cours, il n’y a pas d’argument pharmacologique imposant un morphinomimétique plutôt qu’un autre. On propose la morphine dont la pharmacologie est bien connue et permet de réaliser une titration par voie intraveineuse. Pour débuter un traitement à la morphine, on réalise une titration intraveineuse : injection d’une dose de 0,1 mg/kg puis, si l’effet analgésique souhaité n’est pas obtenu, injection de 2 mg toutes les 15 minutes que l’on peut répéter jusqu’à une dose totale de 0,15 mg/kg. Par la suite, les doses pourront être augmentées mais les risques d’effets secondaires sont accrus. Dès que possible, le relais sera pris par la forme orale de morphine (Moscontin, Skénan) en administrant 2 fois par jour la dose journalière nécessaire sur 24 heures pour obtenir l’analgésie.
Question 3
Quelles sont les complications liées à l’utilisation des morphinomimétiques ?
Votre réponse :
Réponse Attendue :
Les complications sont : la somnolence en début de traitement, des nausées, des vomissements, une constipation, une dépression respiratoire. Il faut éviter d’associer des morphinomimétiques agonistes-antagonistes qui nécessitent une augmentation des doses pour obtenir une analgésie correcte.
Question 4
Quel est le mécanisme de la dépression respiratoire due aux morphinomimétiques ?
Votre réponse :
Réponse Attendue :
Il s’agit d’une atteinte centrale qui ne touche que la fréquence respiratoire et non le volume courant. Cette atteinte prend la forme d’un oubli de respirer, est indépendante de l’action hypnotique de la morphine et peut exister en l’absence de troubles de la conscience. Elle cède à la stimulation.
Question 5
Comment surveillez-vous l’efficacité du traitement analgésique ?
Votre réponse :
Réponse Attendue :
Par une autoévaluation de la douleur grâce à une échelle numérique ou à une échelle visuelle analogique.
Question 6
Étant donné le pronostic et l’évolution prévisible, comment envisagez-vous la prise en charge globale de cette patiente ?
Votre réponse :
Réponse Attendue :
Par un maintien à domicile tant que l’état général de la patiente, l’analgésie par voie orale et l’environnement familial le permettront. Lorsqu’une analgésie IV par pompe à auto-injection sera nécessaire, il faudra envisager, avec la malade et la famille, une hospitalisation en milieu de soins palliatifs et y ajouter l’environnement psychologique, confessionnel et eutrophique adapté.
