Un patient de 55 ans est admis en réanimation pour intoxication médicamenteuse. Antécédents : hypertension artérielle traitée par Avlocardyl, 160 mg/jour. À la suite d’une dispute familiale, il a ingéré devant son épouse la totalité des comprimés de deux boîtes d’Avlocardyl 40 mg (soit 4 g de propranolol). Le SMUR est appelé au domicile deux heures après la prise médicamenteuse. Au domicile, l’examen clinique est le suivant : pression artérielle à 100/80 mmHg, rythme cardiaque régulier à 55/min, fréquence respiratoire à 15/min, SpO2 à 96 % en air ambiant. Le médecin du SMUR décide de poser une voie veineuse périphérique et d’effectuer pendant le transport un monitorage de l’électrocardiogramme et de la pression artérielle.
Question 1
À ce stade, quels sont les critères de gravité et les risques ? (Renvois au livre : Chapitre 25, p265-266 : Bêtabloquants)
Votre réponse :
Réponse Attendue :
Il s’agit d’une intoxication potentiellement grave par une quantité importante de bêtabloquant (Avlocardyl). Du fait de l’absorption digestive rapide, des complications potentiellement fatales peuvent survenir très précocement (dans les 2 heures) : arrêt cardiaque, choc ou collapsus, troubles graves du rythme cardiaque, troubles de la conduction cardiaque. La constatation initiale d’un examen normal ne doit pas faire sous-estimer le risque d’une complication potentiellement mortelle pendant le transport. Le patient sera adressé vers une structure ayant le plateau technique pour assurer la prise en charge et traiter les complications éventuelles (urgences, soins intensifs ou réanimation selon la sévérité). Pendant le transport, une voie veineuse et la surveillance de l’ECG et de la pression artérielle sont absolument justifiées, la constatation de la moindre anomalie nécessitant la mise en œuvre immédiate d’un traitement adapté.
Question 2
Pendant le transport, la pression artérielle a chuté à 80/50 mmHg, le médecin du SMUR a prescrit 500 mL de soluté macromoléculaire en 20 minutes. À l’admission aux urgences, la pression artérielle est de 70/45 mmHg, le pouls est régulier à 45/min, la diurèse est nulle. L’ECG objective un rythme sinusal à 45/min, PR = 160 ms, QRS = 80 ms. À ce stade, quelle est votre première attitude thérapeutique ?
Votre réponse :
Réponse Attendue :
Prescription de dopamine à la dose de 5 puis de 10 µg/kg/min en perfusion intraveineuse continue sous surveillance de la pression artérielle, de l’ECG et de la SpO2.
Question 3
Si ce premier traitement se révélait inefficace, quelle alternative thérapeutique pourriez-vous utiliser ?
Votre réponse :
Réponse Attendue :
La gravité justifie l’admission en réanimation. En cas d’inefficacité de la dopamine, on administre du glucagon (5 à 10 mg en bolus IV, puis en perfusion continue à raison de 2 à 5 mg/h). Le glucagon a une action antidotique vis-à-vis des effets des bêtabloquants. En cas d’échec, il faut administrer un bêtamimétique à fortes doses.
Question 4
Un traitement épurateur est-il justifié ?
Votre réponse :
Réponse Attendue :
Un lavage gastrique n’est pas indiqué du fait du délai d’ingestion supérieur à 1 heure et de plus exposerait à un risque de complication cardiaque par stimulation vagale, alors que l’état hémodynamique n’est pas stabilisé : bradycardie, bloc auriculoventriculaire, aggravation du collapsus, arrêt cardiaque. De même l’administration de charbon activé n’est pas indiquée du fait du délai d’ingestion supérieur à 1 heure. .
