Monsieur G., âgé de 48 ans, est amené aux urgences par les pompiers après une crise d’épilepsie tonicoclonique généralisée survenue sur la voie publique. Dans les antécédents, on relève un éthylisme chronique avec un sevrage alcoolique depuis quelques jours. À l’examen aux urgences, environ 30 minutes après la crise convulsive, le patient est confus. Le score de Glasgow est à 12. Il n’y a pas de déficit moteur, pas de syndrome pyramidal. L’examen des paires crâniennes est normal. La pression artérielle est à 130/80 mmHg, la fréquence cardiaque à 100/min, la température à 37,3 °C. Il n’y a pas de syndrome méningé. Il existe une plaie du cuir chevelu en regard de la région temporale droite qui nécessitera 3 points de suture.
Question 1
Existe-t-il à l’arrivée aux urgences des signes de gravité de cette crise convulsive ?
Votre réponse :
Réponse Attendue :
La survenue d’une crise convulsive au cours du sevrage d’un alcoolisme chronique est une éventualité assez banale. Dans ce cas particulier, l’existence d’une confusion mentale qui persiste plus de 30 minutes après la crise convulsive est un élément de gravité. Par ailleurs, la présence d’une plaie du cuir chevelu doit inciter à la prudence. En effet, elle indique l’existence d’un traumatisme crânien dont les conséquences, chez un éthylique chronique, peuvent être la constitution d’un hématome intracrânien (sous-dural aigu) et/ou d’une contusion cérébrale.
Facteurs et signes de gravité d’une crise convulsive (d’après la 1re Conférence de consensus en médecine d’urgence. Rean Urg 1992 ; 1 : 321-7).
Répétition des crises État de mal convulsif Confusion mentale persistant plus de 30 minutes Fièvre > 38 °C Déficit postcritique Éthylisme aigu Sevrage alcoolique Éthylisme chronique, intoxication Trouble métabolique Traumatisme crânien Maladie générale (cancer, lymphome, Sida) Grossesse
Question 2
Si vous prescrivez des morphinomimétiques, lesquels utilisez-vous, par quelle voie et à quelle dose ?
Votre réponse :
Réponse Attendue :
Le patient doit être gardé en observation aux urgences : surveillance de la conscience, de la SpO2. Mise en place d’une voie veineuse périphérique avec perfusion d’un soluté glucosé à 5 % avec de la vitamine B1. Il faut assurer la liberté des voies aériennes. Il n’y a pas lieu dans l’immédiat de faire une injection de médicament antiépileptique. Des examens complémentaires doivent être prescrits : radiographie du thorax, ECG, glycémie, ionogramme sanguin, numération-formule sanguine, TP et TCA. Il n’y a pas lieu de faire un électroencéphalogramme en urgence.
Question 3
Faut-il demander un examen d’imagerie cérébrale chez ce patient ? Si oui, lequel ? Justifiez votre réponse.
Votre réponse :
Réponse Attendue :
Il faut demander en urgence une tomodensitométrie cérébrale sans injection, qui est justifiée en raison de l’existence d’une plaie du cuir chevelu et du terrain éthylique.
Question 4
Quarante-cinq minutes après son arrivée, M. G. fait une deuxième crise convulsive généralisée. Au décours de cette crise, il reste somnolent. L’examen montre une asymétrie de motricité spontanée ou aux stimulations nociceptives, le membre supérieur et le membre inférieur gauches bougent moins que le droit. Le reste de l’examen est sans modification. Quels sont les signes cliniques qui font craindre un engagement temporal ?
Votre réponse :
Réponse Attendue :
Signes d’engagement temporal : asymétrie pupillaire, signes de souffrance du tronc, enroulement, signe de Babinski bilatéral.
Question 5
Quelles sont les hypothèses diagnostiques au décours de la deuxième crise et quelle conduite proposez-vous ?
Votre réponse :
Réponse Attendue :
La survenue d’une deuxième crise convulsive chez un éthylique chronique qui a un traumatisme crânien, la persistance de la somnolence après la crise et surtout l’existence d’un déficit moteur controlatéral au côté du traumatisme crânien doivent faire craindre un hématome intracrânien, sous ou extradural. Dans l’immédiat, la survenue d’une deuxième crise convulsive justifie l’administration d’un antiépileptique d’action rapide : en pratique, Valium, 10 mg IV ou Rivotril, 1 mg IV. Un scanner cérébral, s’il n’a pas déjà été fait, doit impérativement être réalisé d’urgence. S’il met en évidence un hématome, il faut demander un avis neurochirurgical et le patient doit éventuellement être transféré vers un service de neurochirurgie.
