SCENARIO CLINIQUE
M. Z., 42 ans, consulte un matin aux urgences pour des manifestations cliniques apparues la nuit précédente, inhabituelles : il présente en effet des céphalées, des acouphènes et des douleurs de l’orbite droite ainsi que des difficultés à la préhension par « faiblesse » de l’hémicorps gauche. Le patient n’a pas d’antécédents médicaux, il est très sportif, et a achevé un raid en 4x4 dans le désert tunisien il y a une semaine. L’aspirine qu’il a prise en automédication soulage transitoirement les céphalalgies.
À l’examen, il est apyrétique, angoissé, sa pression artérielle est à 160/80 mmHg, sa fréquence cardiaque est à 100 c/min, sa fréquence respiratoire à 20 c/min. Au cours de l’examen neurologique, qui révèle l’existence d’un déficit moteur partiel à prédominance brachiofaciale gauche avec syndrome pyramidal au membre supérieur gauche, le patient confirme que les difficultés à la marche sont apparues 4 heures après les douleurs céphaliques. Ces dernières peuvent être séparées en douleurs fronto-orbitaires et cervicales droites. À l’analyse des fonctions des paires crâniennes, il y a une réduction de la fente palpébrale à droite sans anisocorie, les pupilles sont normalement réactives ; en revanche, dans l’obscurité, la pupille gauche dilate normalement, tandis que la droite reste en myosis. Il existe une discrète atteinte du VII inférieur gauche et du XII droit. Il n’y a pas eu d’amaurose.
Question 1
Regroupez les symptômes cliniques pour faire un diagnostic lésionnel. Y a-t-il un risque de mise en jeu du pronostic vital ? Si oui par quel mécanisme ?

EN SAVOIR PLUS

(Renvois au livre : Chapitre 13, p139-143 : Diagnostic)

Symptômes des accidents ischémiques cérébraux en fonction de leur topographie.
Sont évocateurs d’accidents dans le territoire carotidien, les symptômes suivants, ce d’autant plus qu’ils sont associés :
– la cécité monoculaire traduisant une ischémie dans le territoire de l’artère ophtalmique homolatérale ;
– l’hémiplégie, d’intensité variable, de topographie typiquement brachiofaciale pour les accidents sylviens superficiels, ou crurale pour les cérébraux antérieurs, mais pouvant atteindre tout un hémicorps dans les territoires sylviens profonds ou totaux ;
– les troubles sensitifs unilatéraux : paresthésies, hypoesthésie d’un hémicorps, extinction sensitive ou astéréognosie ;
– les troubles du langage : suspension du langage, manque du mot, jargonophasie, troubles de la compréhension (lésion de l’hémisphère majeur), pouvant s’associer à des troubles de la lecture ou du calcul ;
– une hémiasomatognosie, une anosognosie, des troubles de l’orientation spatiale (lésion de l’hémisphère mineur).
Sont évocateurs d’ischémie dans le territoire vertébrobasilaire les symptômes suivants, volontiers associés entre eux :
– troubles moteurs et/ou sensitifs atteignant un ou plusieurs membres, homo ou controlatéraux ;
– déficit du champ visuel : hémianopsie latérale homonyme en cas d’ischémie unilatérale de l’artère cérébrale postérieure, ou cécité corticale si l’ischémie est bilatérale ;
– diplopie (liée à une paralysie oculomotrice), dysarthrie, troubles de la déglutition ;
– syndrome cérébelleux ou vestibulaire central.


Question 2
Quelle(s) étiologie(s) doit-on évoquer ? Faut-il réorienter l’interrogatoire ?

EN SAVOIR PLUS

Mécanisme des AVCI
Occlusion vasculaire Hémodynamique Spasme
Deux possibilités :
- Thrombose artérielle in situ (plaque d’athérome, artérite, dissection)
- Embolie (d’origine artérielle ou cardiaque)
Nature très variée de l’embole :

Fibrinocruorique, fibrinoplaquettaire, athérome, cristaux de cholestérol, plaque calcaire (voire gazeuse)
Sténose serrée des vaisseaux cervicaux ou intracrâniens
L’AVCI siège au niveau des limites des territoires artériels (« derniers prés ») ou aux confins de territoires artériels adjacents (infarctus jonctionnels)
Artériopathie toxique (amphétamines, crack, cocaïne),
Artériopathie médicamenteuse (ergot de seigle).
Encéphalopathie hypertensive
Migraine
« Vasospasme » de l’hémorragie sous-arachnoïdienne
Étiologies des accidents ischémiques cérébraux
Artérielles
Athérome des vaisseaux à destinée cérébrale et de l’arche aortique
Lacunes (atteinte des petites artères perforantes)
Dissection des artères cervicales et cérébrales
Angiopathies radiques, toxiques, infectieuses, inflammatoires
Dysplasies
Cardiaques
Arythmie complète par fibrillation auriculaire
Infarctus du myocarde
Valvulopathies et prothèses
Complications de la chirurgie (postcirculation extracorporelle)
Endocardite infectieuse
Cardiomyopathies non obstructives
Myxome
Embolie transcardiaque (dite paradoxale)
Endocardite thrombotique non bactérienne
Hématologiques
Syndromes myéloprolifératifs
Drépanocytose
Déficit en protéine anticoagulante
Anticoagulant circulant
Coagulopathie intravasculaire disséminée
Autres causes
Affections métaboliques
Affections mitochondriales

Question 3
Quels examens paracliniques faut-il réaliser en urgence ? Que faire en cas d’allergie documentée à l’iode ?

Question 4
Quel(s) traitement(s) peut-on proposer ?