SCENARIO CLINIQUE
Une femme de 42 ans, ayant un diabète insulinodépendant depuis 4 ans, est adressée par son médecin traitant pour une asthénie intense. Lors de la prise en charge par le SMUR, la température est à 38 °C, la fréquence cardiaque à 125/min, la pression artérielle à 70/40 mmHg. Depuis plusieurs jours, la patiente présente une polydipsie. Son traitement habituel comportait 18 U d’insuline retard matin et soir et il est précisé qu’elle ne surveillait plus ses glycémies depuis 6 mois environ. Dans ses antécédents, outre deux grossesses menées à terme sans problème, on note une appendicectomie compliquée d’une suppuration de paroi ayant entraîné la découverte du diabète et une pneumonie atypique il y a un an.
À l’arrivée dans la salle d’urgence du service de réanimation, un flacon de 500 mL d’un soluté macromoléculaire est pratiquement terminé. La pression artérielle est à 110/60 mmHg, la fréquence cardiaque est à 135/min. Il persiste des marbrures au niveau des membres inférieurs. La fréquence respiratoire est à 30/min avec une odeur acétonique de l’haleine. L’auscultation du thorax ne révèle aucune anomalie. La peau garde le pli, la face interne des joues est sèche. Le reste de l’examen clinique est sans anomalie, en particulier sur le plan neurologique.
L’analyse d’urine après sondage montre une glycosurie et une cétonurie massives. Le prélèvement sanguin artériel réalisé aux urgences donne les résultats suivants : pH = 7,03 ; PaCO2 = 9,8 mmHg ; PaO2 = 132 mmHg sans apport d’oxygène ; bicarbonates = 2,4 mmol/L ; SaO2 = 97 % ; glucose = 42 mmol/L ; urée = 10,3 mmol/L ; créatinine = 213 µmol/L ; Na = 132 mmol/L ; Cl = 94 mmol/L ; K = 5 mmol/L ; protéines = 79 g/L ; hématocrite = 51 % ; acide lactique = 4,2 mmol/L. L’ECG et la radiographie du thorax sont normaux.
Question 1
Quel est votre diagnostic ?
(Renvois au livre : Chapitre 18, p193-196 : Acidocétose diabétique)

Question 2
Quel est la définition et l’explication du désordre acido-basique ?

Question 3
Pourquoi la PaO2 est-elle au-dessus de la normale ?

Question 4
Quel est le trouble de l’hydratation observé et quel en est son mécanisme ?

Question 5
Quelles prescriptions préconisez-vous en urgence et pourquoi ?

Question 6
Quelle surveillance mettez-vous en place ?