SCENARIO CLINIQUE
Mme X, 75 ans, présente depuis 3 jours une dyspnée d’effort. Elle est adressée aux urgences au décours d’une perte de conscience brève sur la voie publique, sans traumatisme. Elle ne signale pas de douleur thoracique ni de modification de l’expectoration. Elle a présenté, il y a 3 semaines, une douleur du mollet droit associée à un œdème. Ces derniers signes se sont spontanément amendés en 3 jours. On note comme antécédents : une hypertension artérielle essentielle traitée par bêtabloquants, une hypercholestérolémie traitée par régime seul, des fractures claviculaire et humérale droite remontant à 25 ans, et enfin un tabagisme à 20 paquets-année toujours actif, non compliqué.
L’examen montre : pression artérielle à 85/45 mmHg, fréquence cardiaque irrégulière à 115/min, fréquence respiratoire à 34/min. Il n’y a pas de marbrures. Les extrémités sont froides. On note une turgescence jugulaire spontanée, une auscultation pulmonaire libre. Le reste de l’examen (neurologique, des membres inférieurs, cutanéomuqueux en particulier) est normal.
La radiographie thoracique de face au lit est sans particularité. L’ECG est montré en figure 3. Le bilan biologique donne les résultats suivants : gaz du sang artériel en air ambiant : PaO2 = 55 mmHg, PaCO2 = 30 mmHg, pH = 7,32, bicarbonates = 15 mmol/L ; hémogramme, ionogramme, glycémie et troponine Ic normaux, D-dimères plasmatiques à 5 000 ng/mL.
Question 1
Quel diagnostic vous paraît le plus vraisemblable ? Justifiez votre réponse.
(Renvois au livre : Chapitre 9, p92-93 : Physiopathologie)
Cas clinique 9

Question 2
Sur les éléments fournis, quels sont les signes de gravité en fonction de ce diagnostic ?

Question 3
Quel traitement prescrivez-vous d’emblée, avant la réalisation d’examens complémentaires à visée de confirmation diagnostique ? (Renvois au livre : Chapitre 9, p 93-97 : Diagnostic)

Cas clinique 9 bis

Question 4
Quel(s) examen(s) complémentaire(s) à visée de confirmation diagnostique prescrivez-vous ? Justifiez votre choix.
Cas clinique 9 ter

Question 5
Quels renseignements apporterait l’échographie cardiaque transthoracique dans cette situation ?

EN SAVOIR PLUS

(Renvois au livre : Chapitre 9, p97-100 : Traitement)

Contre-indications aux thrombolytiques chez les patients atteints d’embolie pulmonaire grave.


Contre-indications absolues
Hémorragie interne active
Hémorragie intracérébrale récente


Contre-indications relatives
Chirurgie, accouchement dans les 10 jours précédents
Biopsie ou ponction d’un vaisseau non comprimable dans les 10 jours précédents
Neurochirurgie ou chirurgie ophtalmique dans le mois précédent
Hémorragie digestive datant de moins de 10 jours
Traumatisme grave datant de moins de 15 jours
Accident vasculaire cérébral ischémique datant de moins de 2 mois
Hypertension artérielle sévère non contrôlée (PAS > 180 mmHg ou PAD > 110 mmHg)
Massage cardiaque externe
Thrombopénie < 100 000/mm3 ou taux de prothrombine < 50 %
Grossesse
Endocardite bactérienne
Rétinopathie diabétique hémorragique


Question 6
Une fois le diagnostic confirmé, dans quelle structure cette patiente doit être hospitalisée et quel traitement étiologique proposez-vous en cas d’hypotension artérielle persistante ? Quels en sont les risques ? Expliquez par quels mécanismes ce traitement est susceptible d’améliorer l’état hémodynamique.