2 - Planifier la prise en charge

2 . 1 - Orientation

Tout nourrisson ayant fait un malaise authentifié et récent (≤ 24 h) doit être hospitalisé pour au moins 24–48 heures.

Ce maintien en observation, même de courte durée, a pour objectifs de :

traiter en urgence une cause de détresse vitale (exceptionnellement) ;
poursuivre les investigations à visée étiologique ;
surveiller le nourrisson avec monitoring cardiorespiratoire ;
s’assurer de la bonne évolution clinique et rassurer les parents.

Hospitalisation pour tout malaise authentifié et récent chez un nourrisson.

2 . 2 - Enquête étiologique

2 . 2 . 1 - Causes de malaise grave (tableau 8.3)

Il importe de « hiérarchiser » ces causes selon leur fréquence et les données cliniques.

Tableau 8.3 Causes de malaise grave chez un nourrisson

Reflux gastro-œsophagien (RGO)
Douleur aiguë
	– Œsophagite
	– Invagination intestinale aiguë
	– Ischémie myocardique
Causes obstructives mécaniques hautes
	– Rhinite obstructive
	– Vomissements, fausses routes (bébé glouton, médicament à la pipette)
	– Inhalation de corps étranger (mobile)
Causes neurologiques
	– Convulsions
	– Hémorragies intra- ou péricérébrales, syndrome des enfants secoués
Causes infectieuses
	– Apnées : bronchiolite (VRS), coqueluche (B. pertussis), grippe, adénovirus
	– Sepsis sévère
Causes rares
	– Cardiaques : tachycardie supraventriculaire, syndrome du QT long, cardiopathie malformative
	– Métaboliques : hypoglycémie, hypocalcémie, anomalie de la β-oxydation des acides gras
	– Intoxications : CO, médicament, vaccin
	– Syndrome de Münchhausen
	– Mécaniques : asphyxie par enfouissement facial, trachéomalacie, fistules

En fonction du contexte, l’épisode de malaise peut être rapporté à une cause infectieuse, digestive, respiratoire, cardiaque, neurologique, ou encore métabolique. Leur intrication est néanmoins possible (ex. : RGO et rhinite obstructive).

Repérer les causes transversales avec d’autres items de l’ECN.

2 . 2 . 2 - Enquête clinique

Anamnèse

Antécédents familiaux :
- MIN, décès en bas âge, malaises ;
- terrain vagal familial ;
- consanguinité, cardiopathie.

Antécédents personnels et terrain :
- déroulement de la grossesse, prématurité ;
- RGO, autre pathologie connue ;
- développement psychomoteur, vaccinations.

Mode de vie et entourage :
- modalités de couchage, alimentation ;
- environnement familial (tabagisme, maltraitance), contage infectieux.

Description sémiologique du malaise : avant/pendant/après (tableau 8.4).

Tableau 8.4 Description sémiologique du malaise

Avant
	– Contexte : prise de biberon ou change (RGO), repas (corps étranger), coucher, sommeil
	– Environnement : témoins, lieu, position de l’enfant
	– Prodromes : fièvre et/ou syndrome infectieux, troubles digestifs, modification du comportement
Pendant
	– Signes fonctionnels d’orientation
	– Signes de gravité clinique éventuels
	– Chronologie, durée des symptômes
Après
	– Récupération : spontanée ou aidée, rapide ou lente
	– Suivi : stabilisation ou récidive immédiate
	– Délai écoulé entre l’épisode et la consultation

Examen clinique

L’examen clinique doit être complet, avec notamment : la recherche de bruits respiratoires, d’hématomes, d’ecchymoses, de rétrognathisme, de palais ogival. L’enfant est observé durant son sommeil et durant un repas lacté (succion-déglutition).

Cet examen est le plus souvent normal à distance de l’épisode (au moment de la consultation) ; ce qui ne permet d’exclure aucune cause, notamment neurologique

2 . 2 . 3 - Enquête paraclinique

Aucun examen complémentaire (en dehors des examens à l’arrivée de l’enfant aux urgences) ne doit être prescrit de manière systématique. L’enquête paraclinique à visée étiologique doit être orientée par les données anamnestiques et cliniques.

En cas d’orientation vers une cause neurologique, il faut discuter :

ammoniémie et gaz du sang + lactates (si possible dès l’admission) ;
EEG ;
imagerie cérébrale : ETF, TDM ;
fond d’œil.

Un Holter cardiaque est indiqué en cas de :

existence d’anomalies à l’ECG (troubles du rythme, troubles de conduction) ;
récidives de malaise sans étiologie retrouvée.

Raisonner selon : « avant/pendant/après » le malaise.

2 . 2 . 4 - Synthèse de la conduite diagnostique

Cette conduite diagnostique est représentée figure 8.2.

Conduite diagnostique (d’après les recommandations du Groupe de pédiatrie générale de la Société française de pédiatrie, 2014)

2 . 3 - Mesures préventives

Identifier la cause du malaise a un intérêt pronostique majeur.

Le pronostic du malaise est celui de l’affection sous-jacente, qu’il faut traiter pour prévenir les récidives. Dans tous les cas, les parents doivent avoir compris les mécanismes physiopathologiques de l’événement, la cause retenue et le traitement prescrit.

On vérifiera aussi les conditions de couchage de l’enfant (décubitus dorsal).

Un accompagnement des parents est essentiel.

Ils doivent être rassurés en cas de pathologie bénigne et/ou traitable (ex. : RGO).

Des mesures d’accompagnement sont indispensables en cas d’annonce d’une pathologie rare mais sévère (ex. : troubles du rythme cardiaque).

Lorsque l’affection causale n’a pas pu être identifiée, il faut discuter au cas par cas l’indication d’un monitoring cardiorespiratoire au domicile, dont les indications actuelles sont exceptionnelles :

malaise sévère survenu sans cause identifiée, particulièrement si récidive ;
angoisse familiale liée à des antécédents de MIN.

Le pronostic de l’épisode est celui de l’affection causale.

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