Avant de commencer…

Le malaise du nourrisson constitue un motif fréquent de consultation aux urgences pédiatriques. Les nourrissons d’âge < 6 mois sont les plus concernés, avec une prédominance masculine.

Un malaise grave du nourrisson est un accident inopiné et brutal, entraînant des modifications du tonus et/ou de la coloration des téguments et/ou du rythme respiratoire, avec ou sans perte de connaissance.

L’analyse anamnestique du malaise doit être rigoureuse et chronologique :
• avant : circonstances ayant précédé l’épisode ;
• pendant : description des signes observés durant le malaise ;
• après : rapidité et qualité du retour de l’enfant à son état antérieur.

Le malaise est souvent bénin, mais source d’une anxiété parentale importante.

Le nourrisson est habituellement hospitalisé pendant au moins 24–48 heures au décours d’un malaise grave authentifié et récent.

Cela permet de prescrire des examens complémentaires à titre systématique voire d’autres orientés par les données cliniques, de surveiller l’évolution à court terme, et de rassurer les parents.

1  -  Faire le diagnostic de malaise grave

1 . 1  -  Identifier un malaise


Le malaise se définit comme un accident inopiné et brutal associant à des degrés variables :

  • des modifications du tonus : hypotonie, hypertonie ;
  • des modifications de la coloration des téguments : pâleur, cyanose ;
  • avec ou sans modification du rythme respiratoire : bradypnées, tachypnées, apnées ;
  • avec ou sans perte de connaissance.

La description du malaise est souvent rapportée par les parents, seuls témoins de l’épisode. Il importe au médecin de traduire leur sémiologie verbale (« il est devenu tout bleu… mou… »), et d’identifier comme telle la survenue d’un malaise authentique du nourrisson.

Les signes fonctionnels rapportés sont transitoires, et le premier examen clinique est le plus souvent normal. L’anamnèse est essentielle, tant pour évaluer la gravité du malaise que sa cause.

Le malaise est un symptôme parfois sévère dont il importe de préciser la cause.

1 . 2  -  Identifier les situations d’urgence

1 . 2 . 1  -  Généralités


Le malaise est fréquemment bénin, mais souvent considéré comme grave par les parents. L’impression de mort imminente conduit les parents à pratiquer parfois des manœuvres de réanimation sur leur enfant (bouche à bouche, secouage…).

Il importe donc de distinguer le vécu dramatique de l’épisode par l’entourage, du réel degré de gravité sur des critères objectifs cliniques et paracliniques.

L’item de l’ECN couple la thématique du malaise grave avec celle de mort inattendue du nourrisson (MIN), traitée au chapitre 9.

Les parents font également cet amalgame ; ce qui justifie en cas de malaise grave ou ressenti comme tel, une hospitalisation pour surveillance rapprochée et réassurance parentale.

Depuis que les conditions de couchage à risque de MIN ont été identifiées, il n’a pas été démontré de risque accru de MIN à distance d’un malaise, dès lors qu’un bilan étiologique complet a permis d’identifier la cause de ce malaise et de mettre en œuvre un traitement adapté.

Être systématique dans sa démarche diagnostique, pour rassurer les parents… et se rassurer !

1 . 2 . 2  -  Critères cliniques de gravité (tableau 8.1)


L’examen clinique de l’enfant doit être rigoureux et orienté.

Tableau 8.1 Critères de gravité d’un malaise du nourrisson
Hémodynamiques 
                       
– Teint gris
                       
– Bradycardie ou tachycardie, hypotension ou hypertension
                       
– Allongement du temps de recoloration cutanée, état de choc
                       
– Signes d’insuffisance cardiaque
Ventilatoires 
                       
– Cyanose
                       
– Irrégularités du rythme respiratoire persistantes (bradypnées, apnées)
                       
– Signes de lutte respiratoire
                       
– sat(O2) < 90 % sous air
Neurologiques 
                       
– Geignement, bombement de la fontanelle
                       
– Troubles de conscience (perte de contact prolongée ou répétée, somnolence, coma)
                       
– Déficit focalisé, hypotonie ou hypertonie axiale/périphérique
                       
– Mouvements anormaux (clonies, mâchonnements, pédalage)

La sévérité symptomatique est appréciée au domicile par la famille, mais aussi lors de la prise en charge médicale susceptible de mettre en œuvre des mesures de réanimation.

Malaise « grave » : détresse brutale hémodynamique, ventilatoire ou neurologique.

1 . 2 . 3  -  Examens paracliniques systématiques (tableau 8.2)


Ces examens sont à prescrire en urgence pour :

  • attester a posteriori de la bénignité ou au contraire de la gravité du malaise ;
  • rechercher les très rares causes susceptibles d’induire un traitement immédiat.

Faire une glycémie capillaire dès l’arrivée.

Tableau 8.2 Examens complémentaires systématiques
Bilan sanguin (BS) 
                       
– Glycémie capillaire puis veineuse
                       
– NFS-plaquettes
                       
– CRP, PCT (si disponible)
                       
– Ionogramme sanguin (+ créatininémie, urée)
                       
– Calcémie, transaminases
                       
– ± lactates (si sévérité clinique)
Autres 
                       
– ECG avec mesure du QT corrigé (fig. 8.1)
                       
– Radiographie de thorax (face)
                       
– BU
Figure 1 : Mesure du QT corrigé
Un QTc > 440 ms doit faire suspecter un syndrome du QT long.
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