4  -  Étiologie et traitement des paralysies faciales péripheriques

4 . 1  -  Paralysie faciale « idiopathique » ou « a frigore » ou « paralysie de Bell »


C’est la plus fréquente des paralysies faciales périphériques : installation brutale sans cause évidente, isolée, précédée parfois de douleurs mastoïdiennes et accompagnée de troubles du goût.
Sa pathogénie est encore discutée, mais l’étiologie d’une réactivation virale semble aujourd’hui démontrée. Les virus en cause appartiennent au groupe herpès. Le HSV1 est le plus souvent retrouvé.
C’est un diagnostic d’élimination. Il faut donc toujours s’assurer qu’il n’y a pas de cause otitique (otite aiguë ou chronique type cholestéatome) ou tumorale par un examen spécialisé du tympan au microscope et une audiométrie avec tympanométrie et recherche des réflexes stapédiens.
L’évolution est variable :

  • les paralysies incomplètes et qui le restent récupèrent toujours rapidement et complètement (3 à 10 semaines) ;
  • les paralysies complètes entraînent dans 20 % des cas des séquelles à type de syncinésies (mouvements associés) ou de spasme hémifacial post-paralytique ;
  • les signes de mauvais pronostic sont : la rapidité d’installation, le caractère total d’emblée, l’importance des douleurs associées, l’existence de signes associés, type surdité acouphènes ou surtout vertige ;
  • l’absence totale de récupération après 6 mois ou la récidive doit toujours faire réviser le diagnostic de bénignité et proposer une imagerie (TDM et surtout IRM).

Les tests électrophysiologiques sont à recommander dans les formes sévères d’emblée. L’électroneuronographie pratiquée très précocement par l’ORL, et répétée tous les deux jours jusqu’au 10-12e jour, ou l’EMG de stimulodétection, possible dès J5 mais plus spécialisée, sont à des degrés divers – et en fonction de la compétence de l’électrophysiologiste – les moyens les plus fiables pour juger du pronostic. L’imagerie n’a pas de place dans les formes isolées et d’évolution bénigne.
Le traitement est essentiellement médical :

  • la corticothérapie précoce et intense paraît hâter la récupération (> 1 mg/kg/j de prednisolone, par exemple Solupred ou équivalent) ;
  • le traitement antiviral (valacyclovir [Zelitrex] 2 cp – 3 pendant 8 j n’a d’intérêt que prescrit précocement dans les premiers jours). Il est discuté mais largement utilisé aujourd’hui ;
  • la décompression chirurgicale du VII intrapétreux est réservée aux formes graves ;
  • comme pour toute paralysie faciale, il faut en outre :
    • surveiller l’œil, risque de kératite par lagophtalmie : pommade, fermeture de l’œil, au besoin tarsorraphie, ou injection de toxine botulinique dans le muscle releveur de la paupière,
    • faire pratiquer par le malade ou mieux le kinésithérapeute des massages et des mouvements faciaux pour maintenir le tonus musculaire (pas d’électrothérapie en raison d’un risque d’aggravation vers le spasme de l’hémiface).

4 . 2  -  Paralysies faciales infectieuses

4 . 2 . 1  -  Zona auriculaire


C’est un zona du ganglion géniculé dû à la résurgence du VZV (virus varicelle-zona).
Il se manifeste par :

  • une otalgie souvent très intense, qui peut précéder la PF ;
  • une PFP d’installation brutale et très rapidement totale ;
  • une éruption vésiculaire pathognomonique dans la zone de Ramsay-Hunt (conque de l’oreille et méat auditif externe adjacent). Mais cette éruption peut parfois manquer (figure 2) ;
  • très fréquemment des signes de névrite du VIII associée : surdité neurosensorielle, acouphènes, vertiges (forme otitique) ;
  • des céphalées ;
  • plus rarement d’autres atteintes des nerfs crâniens dans les formes multinévritiques (V, IX, X).

Le traitement associe :

  • corticothérapie précoce et intense, en l’absence de lésion cornéenne (> 2 mg/kg/j de prednisolone IV, par exemple Solumédrol ou équivalent) ;
  • des antiviraux (aciclovir, par ex. Zovirax ; valaciclovir, par ex. Zelitrex) si le patient est vu précocement (première semaine). Dans les formes les plus sévères un traitement parentéral (30 mg/kg/j d’acyclovir, 2 mg/kg/j de prednisolone) peut être discuté ;
  • la décompression chirurgicale du VII intrapétreux est peu pratiquée.
Figure 2

4 . 2 . 2  -  Maladie de Lyme


Cette spirochétose due à Borrelia burgdorferi peut entraîner à sa phase secondaire une paralysie faciale (méningoradiculite). On recherche des antécédents de morsure de tique et d’érythème migrant. Les macrolides, cyclines ou ß-lactamines sont efficaces.

4 . 2 . 3  -  Infection à VIH


Une PFP peut être observée au début de l’infection et peut révéler la maladie. Elle est souvent associée à des symptômes évoquant une sarcoïdose.

4 . 2 . 4  -  Paralysies faciales otogènes


Elles sont traitées avec les complications des otites. Rappelons que :

  • une paralysie faciale peut compliquer une otite moyenne aiguë. Elle régresse habituellement après traitement de l’otite ;
  • une paralysie faciale compliquant une otite moyenne chronique (cholestéatomateuse) impose une intervention otologique d’urgence ;
  • une paralysie faciale compliquant une otite moyenne chronique sans cholestéatome doit faire rechercher une tuberculose de l’oreille.
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