Les mots « voix » et « parole » ne sont pas des synonymes. La voix est le son produit par les cordes vocales lorsqu’elles vibrent sous l’influence de l’air pulmonaire. La parole correspond aux modifications de ce son en fonction de la forme du conduit aéro-digestif : ainsi la même vibration des cordes vocales (la même « note » donc) sera entendue comme le son /a/ si la langue reste basse pendant la production du son mais entendue comme un /i/ si la langue reste haute et rétrécit le pharynx en arrière de la bouche. Le langage, lui, correspond à l’utilisation de sons de la parole dans un but signifiant.
De même toutes les anomalies audibles dans le discours d’un patient ne sont pas des dysphonies. Une dysphonie correspond à un trouble de la voix c’est- à-dire de la vibration des cordes vocales (lésion, inflammation, mauvaise utilisation). Elle est différente des dysarthries (également appelées parfois troubles de l’articulation ; par exemple, lenteur de parole des patients Parkinsoniens ou bègues). Une aphasie correspond à des troubles du langage liés à des lésions ou dysfonctionnements cérébraux. Il est clair que la sémiologie de départ (voix, parole ou langage) oriente fortement l’orientation diagnostique.
Le larynx est constitué principalement par les cordes vocales qui fonctionnent à la manière d’une valve ou d’un sphincter : ouvertes, elles permettent à l’air de traverser le larynx vers ou depuis les poumons ; fermées, elles empêchent les aliments de se diriger vers la trachée et les laissent se diriger vers la bouche oesophagienne. Dans certaines conditions (cf infra) une position fermée des cordes vocales et une expiration contrôlée peuvent faite vibrer le bord des cordes vocales, créant ainsi le son de la voix. Lors de la lecture du cas clinique incluant une dysphonie, le candidat devra garder à l’esprit les fonctions vitales du larynx (respiration et déglutition) qui sont sous jacentes. Par exemple une paralysie unilatérale d’une corde vocale entraine potentiellement une dysphonie (qui est un symptôme gênant) mais il existe un risque de fausses routes (qui est un risque vital). La rédaction de la réponse devra montrer la compréhension de ces différents niveaux.
Le larynx fonctionne comme un sphincter ouvert au repos. Il est constitué d’une armature cartilagineuse assurant sa rigidité (« anneau » cricoïdien, « bouclier » thyroïdien) et d’un ensemble de muscles assurant sa fermeture ou son ouverture. Les plus volumineux de ces muscles sont répartis dans deux structures paires et symétriques appelées cordes vocales.
La mobilité des cordes vocales (ouverture pour les phases de respiration et fermeture lors de la déglutition) est contrôlée par le nerf récurrent, branche collatérale du X (nerf vague) dont il faut connaître les particularités anatomiques qui permettent de comprendre certains aspects de la sémiologie : le noyau est situé au niveau du bulbe rachidien à proximité du noyau du IX (glossopharyngien) et du XII (hypoglosse). Ces trois nerfs sont impliqués à des degrés divers dans la déglutition. Le trajet du X est descendant dans le cou à proximité des gros vaisseaux et notamment de la carotide. Puis le nerf récurrent « remonte » vers le larynx après sa naissance (sous la crosse de l’aorte à gauche, à la base du cou à droite). Dans ce trajet ascendant il est collé à la face profonde de la glande thyroïde.
Lorsque les cordes vocales sont en position de fermeture modérée (cordes simplement au contact l’une de l’autre) et que le sujet expire l’air pulmonaire, la pression d’air sous les cordes (pression sous-glottique) augmente jusqu’à devenir légèrement supérieure à la pression de fermeture des cordes. Des lors, l’air s’échappe vers le haut entre les cordes vocales en faisant vibrer au passage la muqueuse qui recouvre le bord libre des cordes vocales. C’est cette vibration qui constitue le son de la voix. Si les cordes vocales ont des caractéristiques physiques différentes (atrophie ou paralysie d’un coté par exemple), il est possible que cette vibration soit perturbée avec apparition de deux vibrations simultanées ou en alternance, phénomènes regroupés sous le terme de voix « bitonale »
Au total, il existe donc un phénomène actif musculaire consistant en la fermeture des cordes vocales qui crée un rétrécissement puis un phénomène passif consistant en la vibration de la muqueuse sous l’influence du passage de l’air au niveau de ce rétrécissement. Sur le plan sémiologique, les anomalies de la fermeture (paralysies par exemple) entraineront principalement une fuite d’air audible (voix faible, soufflée) tandis que les anomalies de la muqueuse (polypes) par exemple entraineront principalement une irrégularité de la vibration (voix éraillée, rauque).
