Introduction


La cataracte est définie par l’opacification de tout ou partie du cristallin ; il s’agit d’une pathologie très fréquente et la chirurgie de cataracte est la chirurgie la plus fréquente toutes chirurgies confondues (700 000 actes par an en France).

L’augmentation de la fréquence de cette pathologie le plus souvent liée à l’âge est donc liée au vieillissement de la population.

1  -  Diagnostic

1 . 1  -  Circonstances de découvertes et signes fonctionnels

 
Ce sont :

  • une baisse d’acuité visuelle : elle est progressive et prédomine en vision de loin, avec une acuité visuelle de près souvent relativement conservée (sauf en cas de cataracte sous-capsulaire postérieure, voir plus loin) ;
  • une photophobie : présence de halos colorés autour des lumières (liés à la diffraction de la lumière au niveau des opacités cristalliniennes), gêne à la conduite de nuit ;
  • une diplopie monoculaire (plus rare) : le patient voit double d’un œil (pas de disparition à l’occlusion d’un œil comme dans les diplopies binoculaires, voir chapitre 22 « Diplopie ») ;
  • une modification de la perception des couleurs : jaunissement (ce signe est le plus souvent décrit après la chirurgie du premier œil retrouvé sur l’œil non opéré).

1 . 2  -  Examen clinique


1. Interrogatoire

Il recense les paramètres suivants : âge et profession du patient, antécédents ophtalmologiques et généraux en particulier maladies métaboliques (diabète) et prise de corticoïdes au long cours, symptômes oculaires associés pouvant orienter vers une pathologie associée (myodésopsies, métamorphopsies).

2. Mesure de l’acuité visuelle

Elle va permettre de quantifier la gêne ressentie par le patient :

  • œil par œil puis en binoculaire ;
  • de loin et de près (échelles de Monoyer et Parinaud) ;
  • avec la correction optique adaptée.

On retrouve souvent une myopisation qui est liée à l’indice de réfraction du cristallin (c’est une myopie d’indice).

3. Examen à la lampe à fente

Il est réalisé avant et après dilatation pharmacologique des pupilles.

→ Description du cristallin

La cataracte est définie par l’apparition d’opacités dans le cristallin. Leur répartition anatomique va définir plusieurs types de cataracte. Les principales sont :

  • la cataracte nucléaire : atteinte du noyau cristallinien, prédominance d’une BAV (baisse de l’acuité visuelle) de loin, myopie d’indice ;
  • la cataracte sous-capsulaire postérieure : opacification en soucoupe devant la capsule, gêne de loin et de près. Penser à l’origine métabolique et iatrogène ;
  • la cataracte corticale : opacification au niveau du cortex cristallinien ;
  • la cataracte totale : cataracte très évoluée visible à l’œil nu, aire pupillaire blanche.
Figure 1 : A gauche, Cataracte nucléaire (flèche), à droite Volumineuses hémorragies profondes, en tache (+nodules cotonneux)
Figure 2 : Cataracte sous-capsulaire postérieure
Figure 3 : Cataracte brune
Figure 4 : Cataracte corticale
Figure 4 bis : Cataracte corticale
Figure 5 : Cataracte corticale : opacités cristalliniennes en "cavaliers" (flèches)
Figure 6 : Cataracte totale

→ Examen des autres structures oculaires

Il permet d’éliminer une pathologie associée et concerne : cornée, iris, vitré, rétine avec dilatation pupillaire à la recherche d’une DMLA ou d’une déchirure rétinienne.

→ Mesure du tonus oculaire

Elle recherche une hypertonie oculaire ou un glaucome.

Au terme de cet examen, il doit être possible de répondre à plusieurs questions :

  • l’opacification du cristallin est-elle responsable de la baisse d’acuité visuelle ?
  • la gêne ressentie par le patient fait-elle poser une indication chirurgicale ?
  • existe-t-il d’autres pathologies oculaires qui risquent de compromettre le résultat postopératoire ?
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