2  -  Classification des strabismes


1. Qui va développer un strabisme ?

Dans les formes précoces , peuvent exister une anomalie fusionnelle avec déséquilibre du système des vergences (en excès ou en défaut).
D’autres se développeront plus tardivement sur un déséquilibre du système d’accommodation convergence ou secondairement à une atteinte nerveuse (périphérique ou centrale) ou musculaire ou suite à un traumatisme.

Ainsi ce qui importe est l’âge d’installation du strabisme quelque soit le sens de la déviation et son rapport avec l’installation de la binocularité et sa constance.

Les strabismes s’installant précocement lors de la période d’installation de la binocularité (6 à 9 mois), représentent une pathologie à part entière, chaque œil travaillant pour son propre compte dans un système primitif dans lequel la coopération binoculaire ne se fera jamais.

Les ésotropies et éxotropies précoces auront toujours une binocularité anormale sans fusion sensorielle avec correspondance rétinienne anormale.

Si l’enfant a une ésotropie ou une exotropie intermittentes, même précocement , il peut développer une expérience binoculaire et avoir une correspondance normale.

Les strabismes installés plus tardivement à un âge où la vision binoculaire est déjà installée peuvent évoluer de façon variable selon la solidité de cette vision binoculaire : soit elle va rester normale lorsqu’il est totalement accommodatif , ou développer une neutralisation pour éviter la diplopie. Ce sont les strabismes partiellement accommodatifs.

On comprend mieux l’intérêt d’une classification des strabismes en sachant ce que l’on cherche à obtenir par nos traitements.

Nos  objectifs sont :

  • développer ou restaurer une vision binoculaire (perception binoculaire de la profondeur)
  • éliminer une vision double
  • développer ou restaurer une iso acuité visuelle normale
  • restaurer une position normale de la tête
  • élargir le champ visuel des patients avec ésotropie
  • améliorer l’apparence esthétique , aux impacts psychologiques et sociaux .

Nous  distinguerons de ce fait :

  • les strabismes concomitants (pas de limitation de l amotilité) des incomitants (spasmes, angle variable , ou limitation de la motilité)
  • les strabismes selon le sens de leur déviation (eso ou exotropies, hyper ou hypotropies)
  • les strabismes selon l’âge d’installation (précoces avant 9 mois , sans aucune expérience de binocularité, jusqu’à deux ans peut être un début de binocularité mais sur équilibre oculo moteur fragile entraînant très vite neutralisation et CRA , tardifs après 2 ans avec possible VB normale) 
  • les strabismes constants des intermittents

Dans les strabismes concomitants, nous distinguerons :

  • les précoces : sont permanents et leur binocularité est anormale et le restera ;Les traitements ont pour objectif de tenter de restaurer une bi-ocularité en réduisant la déviation à une valeur minimale ;
  • les tardifs et / ou intermittents :ont une  binocularité normale qui le  restera si la prise en charge est rapide : ce sont les strabismes normo-sensoriels dont le traitement a pour objectif de restaurer l’usage permanent de la vision binoculaire.

2. Que se passe-t-il dans un strabisme ?

Au départ il existe un désequilibre du système vergentiel : celui ci est déterminé passivement par le tonus des muscles et de leurs enveloppes ténoniennes et activement par l’innervation de ces muscles. C’est cette vergence tonique qui va tenter de rétablir l’alignement des axes visuels. Lorsqu’elle est excessive (ésotropie) ou insuffisante (exotropie), elle va participer au désequilibre vergentiel. Il en résulte une déviation des axes visuels.

L’enfant a une certaine réserve de vergence tonique pour stabiliser le lien binoculaire. Ce lien peut être fragile ou se rompre.

A ce défaut d’ajustement de la vergence tonique se rajoute sûrement une faiblesse de la fusion .Ainsi ces enfants strabiques démarrent mal leur système binoculaire ou bien ce dernier est défaillant.

Nous distinguerons les strabismes à binocularité anormale :

  • les strabismes précoces , constants , convergents ou divergents
  • les microstrabismes : anomalie constitutionnelle et héréditaire avec fusion anormale se développant sur une correspondance rétinienne anormale.
  • les décompensations précoces ou  tardives d’un microstrabisme : il passe en strabisme visible par désordres accommodatifs et non accommodatifs sur -rajoutés.
  • les strabismes secondaires.

Nous distinguerons les strabismes à binocularité normale :

  • les strabismes précoces mais intermittents , convergents ou divergents
  • les strabismes tardifs , intermittents ou devenant constants , convergents ou divergents
  • les strabismes accommodatifs : typiques réfractifs , ou rentrant dans un déreglement du système d’accommodation-convergence : strabisme accommodatif avec excès de convergence
  • les strabismes latents ou hétérophories

Au total : il faut connaître :

  • l’âge d’installation du strabisme
  • la part accommodative du strabisme
  • la correspondance rétinienne
  • la différence entre la strabisme de loin et le strabisme de près

A partir de ces éléments nous pourrons orienter les prises en charge thérapeutique et connaître le pronostic sensoriel et moteur de ces strabismes.

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