→ Dégénérescence maculaire liée à l’âge
Voir chapitre 5 : « Dégénérescence maculaire liée à l’âge ».

Elle peut entraîner une baisse d’acuité visuelle progressive aux stades de début (drusen), ou dans les formes atrophiques, alors que les formes exsudatives (néovaisseaux choroïdiens maculaires) se traduisent par une baisse d’acuité visuelle et des métamorphopsies d’apparition brutale.

→ Œdèmes maculaires

Ils se traduisent par un épaississement rétinien maculaire, associé à une baisse d’acuité visuelle en général progressive. Lorsque l’œdème maculaire est important, il prend un aspect d’œdème maculaire cystoïde, qui donne une image très typique à l’angiographie, « en pétales de fleur ».

Les principales causes sont :

  • la rétinopathie diabétique : l’œdème maculaire est la principale cause de malvoyance chez les diabétiques de type 2 ;
  • l’occlusion de la veine centrale de la rétine ou d’une de ses branches dans sa forme non ischémique ;
  • la chirurgie de la cataracte : survenant dans environ 3 % des cas, quelques semaines après l’intervention chirurgicale, l’œdème régresse dans 2/3 des cas, mais dans 1/3 des cas, soit 1 % des yeux opérés, l’évolution se fait vers un œdème maculaire chronique avec baisse d’acuité visuelle permanente ;
  • les uvéites postérieures : l’œdème maculaire est une des principales causes de baisse d’acuité visuelle permanente au cours des uvéites postérieures.

→ Maculopathies toxiques (principalement aux antipaludéens de synthèse)
Un traitement continu par antipaludéens de synthèse (APS) peut entraîner l’apparition d’une rétinopathie toxique bilatérale ; le risque apparaît pour une posologie cumulée supérieure à 100 g de chloroquine, autrement dit à partir de la 3e année d’un traitement à la posologie quotidienne de 250 mg/jour. La rétinopathie résulte de l’accumulation de métabolites toxiques dans l’épithélium pigmentaire. Le risque est de 80% à partir de 300 g cumulés.

Elle prédomine au niveau maculaire (« maculopathie aux APS », figure 5).

Les APS ont une affinité pour les cellules mélaniques ; ils ont particulièrement tendance à s’accumuler dans l’épithélium pigmentaire, dans un premier temps dans la région périfovéolaire où la densité de pigments est la plus forte. Ceci explique que l’atteinte toxique débute par une périfovéolopathie qui, aux stades précoces, épargne la fovéola et respecte l’acuité visuelle.

Elle se présente comme une maculopathie bilatérale. Elle débute par une périfovéolopathie qui se traduit par :

  • un scotome annulaire périfovéolaire caractéristique, très bien mis en évidence par l’examen du champ visuel en périmétrie statique automatisée ;
  • une dyschromatopsie d’axe bleu jaune témoin de l’atteinte maculaire ;
  • des altérations de l’électro-rétinogramme, méthode d’exploration fonctionnelle mesurant l’activité de l’épithélium pigmentaire.

Ces altérations ne sont pas ressenties par le patient : il s’agit donc à ce stade d’une atteinte asymptomatique, sans baisse d’acuité visuelle. À ce stade préclinique, l’arrêt du traitement par APS permet de stopper l’évolution et d’éviter le passage au stade de maculopathie confirmée ; c’est dire l’intérêt d’une surveillance systématique régulière de tous les patients sous APS.

Secondairement, la surcharge des cellules de l’épithélium pigmentaire s’aggrave et s’étend, englobant alors la fovéola ; à ce stade apparaissent une baisse d’acuité visuelle progressive, et un aspect caractéristique de la macula en « œil de bœuf », dû aux altérations de l’épithélium pigmentaire maculaire. La baisse d’acuité est irréversible et peut même continuer à progresser à l’arrêt des APS, c’est dire l’importance du dépistage au stade préclinique.

La possibilité de dépister l’atteinte rétinienne au stade préclinique, asymptomatique, par les explorations fonctionnelles, et de stopper alors le traitement avant l’apparition d’une maculopathie avec baisse d’acuité visuelle, fait tout l’intérêt d’une surveillance systématique de tous les sujets traités par antipaludéens de synthèse ++++.

Les examens de surveillance doivent être pratiqués tous les 6 à 18 mois en fonction :

• de la posologie quotidienne et de la durée du traitement ;
• de l’existence de facteurs de risque oculaires comme une DMLA.

Chaque examen de surveillance complet comporte :

• la mesure de l’acuité visuelle ;
•une périmétrie statique automatisée ;
• un examen de la vision chromatique ;
• un EOG ;
• un examen du fond d’œil ; l’angiographie fluorescéinique n’est pas systématique et n’est réalisée que lorsque existent des modifications pigmentaires visibles à l’examen du fond d’œil.

Figure 4 : Maculopathie aux APS
Maculopathie en «oeil de boeuf» aux deux yeux.
Figure 4 bis : Maculopathie aux APS
Angiographie fluorescéinique de l’oeil droit.
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