3  -  Repères cliniques

3 . 1  -  Apports nutritionnels recommandés

  • Aux stades prédialytiques : il faut limiter les signes de toxicité urémique et retarder la dégradation de la fonction rénale tout en prévenant la dénutrition. L’alimentation doit donc être limitée en protides. L’apparition d’une dénutrition doit être prévenue par un apport énergétique élevé (35 kcal/kg/j). Elle constitue un élément conduisant à une mise en dialyse plus précoce.
  • Chez le patient dialysé : la dénutrition (20 à 60% des patients) menaçant la survie, il faut majorer les apports énergétiques (30 à 35 kcal/kg/j) et protéiques (tableau 1). Un apport en vitamines hydrosolubles est recommandé.
  • Quel que soit le stade de l’IRC : les apports énergétiques doivent être représentés pour30 à 40 % par les lipides, et les glucides d’absorption lente doivent être privilégiés. Les particularités concernant les apports hydroélectrolytiques sont dominées par les risques d’hyperkaliémie, d’hyperphosphorémie et de surcharge hydrosodée. Le régime alimentaire devra prendre en compte les co-morbidités fréquemment associées à l’insuffisance rénale : diabète, dyslipidémie, hypertension artérielle. La prescription de vitamine D est fonction du statut phospho-calcique. Chez le patient dénutri, un apport d’éléments-traces (zinc et sélénium) est parfois nécessaire.

3 . 2  -  Suivi nutritionnel

  • A tous les stades de l’insuffisance rénale, hormis le suivi néphrologique, des consultations diététiques avec évaluation des ingesta et conseil alimentaire, ainsi qu’un monitoring régulier de l’état nutritionnel sont nécessaires.
  • Chez le patient dialysé, une perte de 10% du poids corporel en 6 mois, un IMC < 20 kg/m2,une albuminémie < 35 g/L et une transthyrétinémie (préalbuminémie) < 300 mg/L permettent d’identifier les patients nécessitant une intervention nutritionnelle.

3 . 3  -  Prise en charge de la dénutrition

  • Outre les mesures habituelles, elle doit y associer chaque fois que possible l’exercicephysique (et parfois une androgénothérapie substitutive).
  • Chez l’hémodialysé dénutri, le mode d’intervention doit être adapté au niveau des ingesta spontanés.
  • Lorsque ceux-ci sont ≥ 20 kcal/kg/jour il est recommandé d’administrer des compléments nutritionnels oraux (CNO), la nutrition perdialytique ne devant être prescrite qu’en l’absence de compliance aux CNO.
  • Lorsque les ingesta sont < à 20 kcal/kg/jour ces deux méthodes ne permettent pas decouvrir les apports recommandés. Une nutrition entérale doit alors être entreprise, le plus souvent après pose d’une gastrostomie, la durée nécessaire de ce traitement étant en règle supérieure à un mois.
3/4