Introduction

L’utilisation chez l’homme d’une nouvelle thérapeutique nécessite actuellement des essais conduits avec une méthodologie rigoureuse, constituant l’une des branches de l’épidémiologie d’intervention.

La méthodologie fait largement appel aux méthodes statistiques.

L’expérimentation sur l’homme pose de multiples problèmes éthiques. Les déclarations d’Helsinki (1964) et de Tokyo (1975) par l’association médicale mondiale, sous l’égide de l’OMS, ont défini les précautions à prendre et conduit une législation précise, en France en particulier.

Il existe 4 phases cliniques d’essais thérapeutiques, la phase préclinique étant réalisée chez l’animal pour étudier la toxicité, les effets tératogènes, la mutagénicité et le pouvoir cancérigène.

Phase I : recherche de la dose maximale tolérée chez des volontaires sains.
Phase II : recherche de l’efficacité de la posologie et du mode d’administration chez quelques malades. Nécessité de la mise en place d’un essai thérapeutique ?
Phase III : essai thérapeutique pour comparer un nouveau traitement au traitement connu comme étant le plus efficace ou à un placebo.
Phase IV : après AMM, étude à long terme des effets indésirables sur la population générale.

1 - Principaux types d'essai thérapeutique

1 . 1 - Essai thérapeutique non contrôlé (essai simple)

Il est pratiqué dans des conditions particulières :

maladie parfaitement définie,
absence de traitement spécifique antérieur,
régression spontanée impossible.

Il ne comporte pas de groupe témoin.

Exemple : utilisation de la streptomycine dans la méningite tuberculeuse, maladie constamment mortelle avant la deuxième guerre mondiale, quelques guérisons ont suffi à prouver l’efficacité du traitement.

Ce type d’essai thérapeutique se pratique de moins en moins.

1 . 2 - Essai thérapeutique contrôlé (essai comparatif)

Il constitue la phase III de l’étude d’un nouveau médicament, ou porte sur d’autres thérapeutiques comme la chirurgie, la radiothérapie, etc.

Il a pour principe de comparer deux ou plusieurs traitements.

Pour cela on compare les résultats obtenus dans deux groupes de sujets, l’un recevant une thérapeutique A, l’autre une thérapeutique B. L’un est dit « groupe traité », l’autre est dit « groupe témoin ».

Cette comparaison ne peut se faire valablement que si ces groupes thérapeutiques sont semblables en tout point, sauf précisément sur les traitements étudiés. Toute différence observée pourra être attribuée aux traitements étudiés, et non à des facteurs parasites.

Il peut se faire selon différentes modalités :

essai ouvert, malade et médecin connaissent le traitement administré,
essai en simple aveugle, le malade ignore quel traitement il reçoit,
essai en double aveugle ou en double insu, malade et médecin ignorent tous deux le traitement administré.

La nouvelle thérapeutique peut être comparée :

soit à un produit de référence, c’est le cas en particulier lorsque la maladie est grave et impose un traitement,
soit un placebo, cela suppose une maladie bénigne ou des symptômes supportables temporairement par le malade.

Type particulier d’essai, l’essai en cross over : le malade est son propre témoin. On part d’un seul groupe de patients, dont chacun reçoit simultanément ou successivement les deux traitements A ou B, dans un ordre tiré au sort.

La conduite de l’essai nécessite l’élaboration d’un document écrit, le protocole, qui définit les principes de l’essai et sa réalisation concrète.

Le bon déroulement d’un essai nécessite une équipe responsable (médecins, sages-femmes, infirmières, secrétaires), du matériel et un budget suffisant. Le recueil de l’information sera fait sur un cahier d’observation standardisé contenant toute l’information nécessaire à l’analyse (comparabilité des groupes, déroulement du traitement, critères d’efficacité et de tolérance, observance, raison d’arrêt du traitement, etc.).

Les difficultés éthiques dépendent :

de la gravité de la maladie,
du type de traitement,
de la spécificité du traitement vis-à-vis de la maladie.

Ces difficultés sont :

minimales si la maladie est bénigne, s’il existe un traitement classique de cette maladie, et si l’on veut tester les effets symptomatiques du traitement,
maximales si la maladie est grave, s’il n’existe jusqu’alors aucun traitement efficace, et si l’on cherche à mettre en évidence des traitements curatifs.

Le consentement du patient est nécessaire, après qu’il a été convenablement informé.

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