Introduction

Les traumatismes obstétricaux sont les conséquences pédiatriques inhérentes à un accouchement dystocique liés à :

  • une pathologie de la grossesse (toxémie gravidique, macrosomie liée à un diabète gestationnel par exemple),
  • des manœuvres obstétricales inappropriées (traction horizontale, ou trop forte) ou liées à une dystocie (manœuvre de Jacquemier dans la dystocie des épaules, manœuvre de Lovset dans l’accouchement du siège…),
  • des extractions instrumentales (10 à 15% des accouchements voie basse).

1  -  Atteintes du scalp foetal

Le crâne fœtal peut être soumis à quatre types de contraintes : des pressions négatives de succion, des forces de traction, des forces circulaires en cas de rotation et des forces de cisaillement. Lorsque plusieurs phénomènes coexistent, des lésions peuvent être observées sur le scalp du nouveau-né.

1 . 1  -  Anatomie du scalp fœtal

Figure 1 :
Source : UVMaF

1 . 2  -  Bosse sérosanguine

La bosse sérosanguine est une tuméfaction sous-cutanée formée par un épanchement de sérum et de sang dans le cuir chevelu du nouveau-né.
Elle siège au niveau de la présentation dans le tissu cellulo-adipeux, situé entre l’aponévrose épicrânienne en profondeur et la peau en surface.
Cliniquement, cette tuméfaction est :

  • Molle, mal limitée et allongée,
  • Œdèmatiée et ecchymotique,
  • Peut chevaucher les sutures.


Elle se forme au cours de l’accouchement.
Dans la plupart des cas, c’est une lésion banale et fréquente qui régresse spontanément et disparait en 2 à 6 jours.

Les complications :
Dans les formes importantes c’est un authentique hématome visible, palpable et limité par l’important tissu de soutien cellulo-adipeux dans lequel 20 à 40 ml de sang peuvent être collectés.
Il peut alors être responsable d’une anémie et de l’accentuation de l’ictère physiologique.

1 . 3  -  Céphalhematome

Il est également appelé hématome sous périosté car il correspond à une collection sanguine siégeant entre l’os en profondeur et le périoste en surface. Il est secondaire à une rupture des veines diploïques.
L’asynclitisme en est un facteur favorisant. Il est associé à une notion de « violence » du traumatisme.
Il peut être uni ou bilatéral et siège le plus souvent au niveau pariétal, limité à un seul os.
Cliniquement, cette tuméfaction :

  • ne chevauche pas les sutures, contrairement à la bosse séro-sanguine,
  • est bien délimitée en périphérie par un rebord palpable qui correspond au décollement périosté,
  • est arrondie et rénitente.


Elle apparaît généralement au 2ème ou 3ème jour de vie.
Sa résorption est très lente, nécessitant plusieurs semaines mais aucune ponction ne doit être tentée. Elle entraîne parfois une calcification (on veillera donc à le noter sur le carnet de santé). La tuméfaction prend alors une consistance de « balle de ping-pong » de plus en plus ferme et qui peut persister plusieurs mois.

Les complications :
Elles sont inconstantes, en rapport avec la violence du traumatisme.
Le céphalhématome peut être associé à une fracture du crâne (dans 10 à 25 % des cas). En cas de doute le diagnostic est confirmé par un examen radiologique.
Il peut également se compliquer d’une hémorragie sous-durale, extra-durale, intra-parenchymateuse ou intra-ventriculaire (plus souvent secondaire à une hypoxie cérébrale prolongée ou à un trouble de l’hémostase congénital). L’Echographie TransFontanellaire ou le TDM cérébral seront alors utiles dans la recherche de lésions intra-cérébrales associées.
Il peut enfin, comme la bosse séro-sanguine dans ses formes graves, être associé à :

  • un hématome extensif du cuir chevelu,
  • une anémie et un ictère de résorption (ictère à bilirubine libre).
Figure 2 :
Source : UVMaF

1 . 4  -  Hematome extensif du cuir chevelu

Sa rareté (de 4 à 20 pour 10 000 naissances) ne doit pas faire oublier son extrême gravité en l’absence d’un diagnostic précoce pouvant entraîner un traitement de réanimation souvent très lourd.

Il correspond à un hématome sous galéal. Il siège dans le tissu cellulaire lâche entre le périoste en profondeur et l’aponévrose épicrânienne en surface.
Le saignement est déclenché à partir d’une lésion des veines émissaires de Santorini. L’hématome va se constituer de façon continue puisqu’il n’est limité par aucune barrière anatomique ; l’extension est rapide, insidieuse et importante (jusqu’à 260 mL de sang). Elle dépasse rapidement les limites du cuir chevelu, masquant les sutures osseuses.
Les signes cliniques peuvent se manifester quelques heures à quelques jours après la naissance.

Les hématomes sous-cutanés diffus du cuir chevelu sont favorisés par l’existence de :

  • Facteurs inhérents au travail :
    • dystocie dynamique (hypocinésie induisant une variété persistante en occipito-postérieure),
    • dystocie mécanique (macrosomie, ventouse difficile),
    • hypoxie.
  • Trouble de l’hémostase du nouveau-né :
    • carence physiologique en vitamine K,
    • immaturité de synthèse hépatique des facteurs de la coagulation.
  • Facteurs favorisant l’hémorragie du nouveau-né :
    • déficit en vitamine K accentué par la prise médicamenteuse maternelle (AVK, antiépileptiques),
    • trouble secondaire à des affections périnatales sévères :
      • agressions périnatales (anoxie, infections, insuffisance circulatoire aiguë, hémolyse aiguë, hypothermie),
      • atteintes hépatiques graves.
    • déficits congénitaux en facteurs de la coagulation,
    • thrombopénie isolée
      • purpura thrombopénique idiopathique maternel (thrombopénie maternelle),
      • allo-immunisation fœto-maternelle dans le système plaquettaire (pas de thrombopénie maternelle).


Cliniquement :

  • L’hématome extensif céphalique déborde le scalp. La tuméfaction est molle, fluctuante, peu tendue, et garde le godet.
    • En avant : orbites, racine du nez
    • En arrière : nuque
    • Sur les côtés : oreilles, mastoïdes
  • Le périmètre crânien est très augmenté (+1cm = +38ml de sang)
  • Il est associé à un syndrome d’anémie aiguë (pâleur cutanéo-muqueuse intense, tachycardie, allongement du TRC (>3sec, hypotension artérielle, hypotonie), voire un état de choc hémorragique.


La radiographie du crâne retrouve une auréole nuageuse sus-jacente à l’os d’épaisseur variable (> 1 cm).

Evolution :
C’est une hémorragie potentiellement mortelle (dans 25 à 30% des cas), dont l’évolution est liée à la prise en charge de l’anémie aiguë.
Un ictère à bilirubine libre apparaît, en lien avec :

  • La résorption de l’hématome (hémolyse et libération de la bilirubine libre)
  • L’immaturité de la glycuro-conjuguaison hépatique entraînant un retard d’épuration de la bilirubine libre.

1 . 5  -  Excoriations du cuir chevelu

Elles correspondent à une abrasion voire une lacération cutanée.
Elles sont consécutives à une intervention instrumentale : pH au scalp, ventouses décollées ou ayant dérapé, forceps… Les facteurs de risque sont une seconde partie de travail longue, une application prolongée ou en paramédian de la cupule de la ventouse.
Ces lésions cutanées sont des portes d’entrée à l’infection et sont sources d’agitation du nouveau-né liée à la douleur. Le traitement sera alors à base d’antalgiques et de soins locaux avec antiseptique.
Elles sont généralement d’évolution bénigne.

1 . 6  -  Traitements des atteintes du scalp

Traitement symptomatique antalgique :

  • manipulations limitées, douces, soins regroupés,
  • coussin d’eau ou de gel,
  • succion non nutritive,
  • Paracétamol : 15 mg/kg/6h (nouveau-né à terme),
  • Arnica® (9 CH, 3 granules jusqu'à 5 fois/jour)

Traitement étiologique = vitamine K.

Traitement des complications :

  • transfusion,
  • traitement du choc hypovolémique,
  • photothérapie voire exsanguino transfusion si ictère à Bilirubine libre.
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