2  -  Les effets de la contraction utérine

2 . 1  -  Sur le Segment Inférieur (SI)

Le Segment Inférieur (SI) est la zone amincie du corps utérin située entre le col et le fond utérin qui se forme à partir de l’isthme utérin au cours du 2ème trimestre.
Son activité contractile est inférieure à celle du corps. Il va recueillir les forces développées par le corps utérin, transmises par l’œuf pour les diriger excentriquement sur le col. Cette union souple et élastique entre le corps et le col est une pièce indispensable pour transformer la force intermittente des contractions utérines en dilatation progressive du col.

Au troisième trimestre de la grossesse, la partie basse de l’utérus, sus-cervicale se distend et moule le pôle inférieur de l’œuf.
L’étirement et l’amincissement du segment inférieur sont appelés ampliation. Elle se produit dans les derniers mois de la grossesse chez la primipare et au début du travail chez la multipare.

Un segment inférieur bien amplié, souple, est l’une des premières conditions d’une bonne adaptation fœto-maternelle.

Schéma 3 : Le Segment Inférieur (SI)

L’examen clinique, par le toucher vaginal, permet l’appréciation de l’ampliation du segment inférieur : paroi mince, lisse, moulant la présentation fœtale.

2 . 2  -  Sur le pôle inférieur

La partie de l’œuf située en bas, dans le SI, au voisinage du col, est appelée pôle inférieur de l’œuf.
Il comprend 2 entités importantes pour la dilatation : la poche des eaux et la présentation fœtale.

2 . 2 . 1  -  Sur la poche des eaux

Elle correspond à la partie des membranes et à la couche de liquide amniotique, qui apparaissent dans l’aire de la dilatation cervicale, donc pendant le travail.
Dès le début du travail, les membranes se décollent sur presque toute la hauteur du SI. Pendant la dilatation, l’ouverture progressive du col découvre ces membranes (amnios et chorion) qui tendent à bomber dans le vagin à travers l’orifice de dilatation et réalisent la poche des eaux. Lors des contractions, la PDE est soumise à la pression intra-amniotique.
   
L’aspect de la poche des eaux dépend de la quantité de liquide amniotique contenue et de sa communication avec le reste de la cavité ovulaire.
Elle est normalement plate, peu saillante en dehors des contractions, tendue et légèrement bombante sous l’effet des contractions.
Anormalement, la poche des eaux peut être très saillante, évoquant une mauvaise accomodation fœto-pelvienne.

Outre son rôle de protection mécanique, de protection infectieuse, elle participe à l’évolution du travail.
Au cours de la dilatation, elle maintient l’évasement du segment inférieur et élargit l’ouverture cervicale en agissant comme un piston pendant les contractions.
Elle permet d’exercer sur le col des pressions parfaitement réparties, d’où l’importance de sa conservation dans les présentations non régulières (siège, face).

Schéma 4 : La poche des eaux

En cas de rupture de la poche des eaux, son rôle est repris par la présentation à condition qu’elle vienne appuyer sur le col.
La rupture de la poche des eaux peut être spontanée ou artificielle. On parle de rupture franche de la poche des eaux en cas de rupture spontanée avec constatation nette d’écoulement de liquide amniotique, à la différence de la fissuration de la poche des eaux.

La rupture peut être prématurée : avant le travail.
La rupture peut être précoce : en début de travail.
La rupture peut être tempestive : à dilatation complète.

La rupture artificielle des membranes sera réalisée à l’aide d’une pince à anmiotomie et répond à des indications particulières.
  Accouchement dirigé, déclenchement artificiel du travail   (Actuellement non disponible)

2 . 2 . 2  -  Sur la présentation fœtale

Quand elle est régulière, c’est-à-dire arrondie, ferme et lisse, elle joue un rôle essentiel dans la dilatation.
La dilatation et la descente de la présentation ne sont pas simultanées.
La dilatation n’a pas besoin de la présentation pour débuter mais nulle dilatation n’est possible, surtout après 5 cm, sans le point d’appui de la poche des eaux ou de la présentation.

Chez les primipares, la présentation descend dans le bassin en fin de grossesse. Chez les multipares, la présentation reste haute pendant la grossesse et la dilatation. Elle ne s’engage pratiquement que pour l’expulsion.

 Accouchement en présentation du sommet

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