Introduction

Définition de l’accouchement

Il est défini par l’ensemble des événements qui concourent à la naissance d’un nouveau-né et à l’expulsion des annexes (membranes et placenta), au delà de 22 SA, seuil de viabilité du fœtus.
Pour qu’un accouchement se produise, il est nécessaire que soient mis en présence :

  • un moteur : l’activité utérine ;
  • un obstacle : le col utérin ;
  • un mobile : la présentation fœtale qui est dans 95 % des cas la tête ;
  • un défilé osseux : le bassin maternel.


L’accouchement comprend trois périodes ou phases :

  • effacement et dilatation du col utérin ;
  • progression et expulsion du fœtus ;
  • délivrance (expulsion des annexes).


Sous l’effet des contractions utérines, le col utérin va s’effacer et s’ouvrir (phase 1) : l’obstacle ainsi levé, le mobile fœtal va pouvoir être expulsé de l’utérus, s’engager dans le bassin maternel, y progresser afin de parvenir puis de franchir le périnée (phase 2). Dans les trente minutes suivant la naissance, d’autres contractions utérines vont permettre le décollement du placenta de l’utérus afin qu’il soit expulsé hors de la filière pelvienne (phase 3).

Un accouchement est prématuré lorsqu’il survient avant la 37ème SA.
Il est naturel (ou physiologique) s’il se déroule en l’absence de toute thérapeutique, respectant ainsi sa physiologie. À l’inverse un accouchement se déroulant à l’aide de thérapeutique (rupture artificielle de la poche des eaux, perfusion d’ocytociques…) est dirigé.
Il est eutocique (ou normal voire encore spontané) lorsqu’il se déroule par voie basse (par la filière génitale) et sans aucune manœuvre ni instrumentation.
Un accouchement par voie basse (voies naturelles) peut-être eutocique ou instrumental (forceps ou ventouse).

Le diagnostic du travail, se fait sur la présence de contractions utérines régulières et douloureuses accompagnées d’une modification du col utérin.
Ces contractions peuvent être précédées (de quelques heures à quelques jours avant le début du travail) ou accompagnées de la perte du bouchon muqueux : glaires visqueuses et sanglantes obturant l’orifice cervical.

1  -  Les contractions utérines

1 . 1  -  Caractéristiques biochimiques des contractions utérines

La contraction de la cellule musculaire lisse utérine résulte du jeu des protéines contractiles constitutives de cette cellule : actine et myosine, grâce à la libération d’énergie fournie de l’ATP (adénosine triphosphate) en présence d’ions Na+, K+, Ca++ surtout qui serait mobilisé par les prostaglandines.
La phosphorylation du complexe actine-myosine est régulée par un système enzymatique faisant intervenir une phosphorylase et une phosphatase.
L’ocytocine, hormone polypeptidique, élaborée par la post-hypophyse stimule la contraction de la fibre musculaire lisse utérine à la fin de la gestation à un moment où disparaissent au niveau du myomètre les récepteurs de cette hormone.
D’autres hormones jouent un rôle sur les propriétés de la fibre musculaire lisse utérine :

  • les œstrogènes qui rendent la fibre excitable et conductible,
  • la progestérone qui bloquerait la conductibilité des fibres musculaires utérines.

 Déterminisme de la parturition  

1 . 2  -  Caractéristiques cliniques des contractions utérines pendant le travail

Elles sont dues à l’activité du myomètre qui est composé de fibres musculaires lisses, de tissu conjonctif et de nombreux vaisseaux. Elles correspondent aux contractions des fibres élastiques.
Elles sont :

  • involontaires ;
  • intermittentes et rythmées : entre les contractions, l’utérus se relâche. La pression enregistrée pendant cette phase définit le tonus de base ;
  • progressives dans leur durée et leur intensité : elles surviennent toutes les 15 à 20 minutes et durent de 15 à 20 secondes en tout début de travail. Elles surviennent toutes les 2 à 3 minutes et durent 30 à 45 secondes à la fin de la première phase de travail. Leur intensité augmente au cours du travail.
Image
  • douloureuses : la douleur ne se manifeste qu’après une certaine durée de la contraction et se termine avant la fin de celle ci. L’intensité de la douleur est sujette à des variations individuelles. Elle augmente avec la progression du travail et est majorée par la crainte et l’angoisse (utilité de la Préparation à la Naissance et à la Parentalité). Elle est le plus souvent abdominale et pelvienne, mais peut également être ressentie dans la région lombaire, notamment dans le cas des variétés postérieures. La pression à partir de laquelle la douleur apparaît définit le seuil de Polaillon.
  • totales : elles intéressent tout l’utérus.
Schéma 1
Source : UVMaF

Pour le diagnostic du travail, il faudra distinguer les contractions utérines de « travail » des CU de Braxton-Hicks. Celles-ci peuvent s’observer dès 20 SA et devenir douloureuses au cours du dernier mois de grossesse. Elles sont responsables du « faux travail ».

L’étude de la pression intra-amniotique au cours d’une contraction utérine permet de mettre en évidence :

  • une phase ascendante rapide,
  • une phase descendante plus longue qui ramène la pression au niveau du tonus de base,
  • une phase de repos entre 2 contractions.
Schéma 2 : La contraction utérine
Source : UVMaF

Elles se définissent donc par

  • le tonus de base,
  • l’intensité (totale ou vraie),
  • la fréquence ou rythme,
  • la durée,
  • et le relâchement utérin.


Le tonus de base est inférieur à 20 mm Hg (en moyenne de 10 à 18 mm Hg). Il objective l’activité permanente du muscle utérin. Il est la traduction graphique du repos clinique de l’utérus.

La pression maximale atteinte par la contraction définit son intensité. Celle-ci varie au cours du travail ; elle est de 35 à 50 mm Hg à 3-4 cm de dilatation pour atteindre 50 à 80 mm Hg à dilatation complète.

La différence entre pression maximale et tonus de base définit l’amplitude de la contraction. Seule l’amplitude rend compte de l’efficacité de la contraction.

Les CU durent de 1 à 2 min (en moyenne 80 sec).

Elles constituent la force motrice permettant la formation du segment inférieur, la dilatation du col utérin et la progression du fœtus dans le bassin, puis son expulsion hors des voies génitales.

1 . 3  -  Moyens d’études des contractions utérines

1 . 3 . 1  -  À l’examen clinique

Le corps utérin devient plus cylindrique, se rapproche de la paroi abdominale antérieure, se durcit progressivement empêchant de percevoir les parties fœtales, rendant plus difficile la perception des bruits du cœur.
La palpation de l’utérus permet d’apprécier l’intensité et la durée des CU, ainsi que le relâchement utérin.
Après la contraction, l’utérus se relâche, permettant à nouveau de percevoir les parties fœtales.

1 . 3 . 2  -  Les examens paracliniques

  L’enregistrement et analyse de l’électrocardiotocographie 

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