Introduction

La mise en travail ou parturition dans l’espèce humaine correspond à l’apparition de contractions utérines intenses et régulières, associées à des modifications cervicales.
Le processus, qui reste en grande partie à élucider, est dépendant de nombreux facteurs encore très mal connus.
Les études menées pour mettre en évidence le ou les facteurs du déterminisme de la parturition sont de fait limitées par la dimension éthique de la recherche. Toutefois le rôle fondamental des prostaglandines a pu être mis en exergue.

1  -  Le col de l’uterus

Le col de l’utérus, organe de la parturition, a une fonction essentielle tout au long de la grossesse.
Pendant la grossesse, ferme et tonique, il est peu modifié dans sa forme et dans sa taille.
Son orifice externe fermé chez la nullipare, il peut être perméable chez la multipare. Son orifice interne est fermé.
Lors des dernières semaines de la grossesse, il devient mou sur toute sa longueur.
Pendant le travail, il s’efface et se dilate.

1 . 1  -  Structure du col gravide

Tissu musculaire :
Le col de l’utérus est pauvre en tissu musculaire.

  • 6.4 % niveau du tiers inférieur
  • 18 % niveau du tiers moyen
  • 28.8 % niveau du tiers supérieur

Pendant la grossesse, il n’y a pas d’augmentation de ce tissu musculaire.

Tissu conjonctif :
Le tissu conjonctif est composé de trois types d’éléments :

  • Des cellules : les fibroblastes à l’origine de la synthèse des autres éléments du tissu conjonctif.
  • Des fibres : collagène de type I et III, élastine et réticuline :
    • Le collagène : protéine fibrillaire dont l’unité de base est une molécule de tropocollagène, trois chaines polypeptidiques en hélice.
    • Les fibres élastiques : majoritairement composées d’élastine.
    • Le rapport entre la quantité d’élastine et de collagène décroit de l’orifice interne du col à l’orifice externe.
  • De la substance fondamentale : elle est composée notamment de protéoglycanes (pG). Ces grosses molécules ont un rôle dans la stabilité de la trame collagénique. Elles sont formées d’une partie protéique et d’une partie glucidique. Les variations des glycosaminoglycanes (GAG), partie glucidique de la substance fondamentale, est un des éléments déterminants des modifications du col de l’utérus.


La muqueuse cervicale :
Au niveau interne du col, la muqueuse cervicale poursuit la muqueuse utérine. Elle tapisse le canal cervical jusqu’à l’orifice externe.
Au niveau de la zone de jonction, elle est remplacée par un épithélium squameux stratifié.
Pendant la grossesse, elle ne subit pas de transformation déciduale. Par contre, elle est hypervascularisée. La prolifération importante de glandes est à l’origine de la sécrétion abondante de mucus appelé le bouchon muqueux.
La « perte du bouchon muqueux », au terme de la grossesse est un indicateur de modifications cervicales et d’imminence de la mise en travail.

1 . 2  -  Maturation du col :

Evolution pendant la grossesse :

  • Dès le début de la grossesse :

les modifications du col de l’utérus sont présentes dès le début de la grossesse, bien que elles ne soient pas perceptibles.
Les espaces entre les amas de collagène deviennent plus importants. Les fibres de collagène, l’élastine et les fibres musculaires sont réorientées de manière parallèle.
La capacité du tissu cervical à se distendre augmente.

  • A l’approche du terme :

Les modifications sont cliniquement détectables quelques jours avant le début du travail.
Le col devient mou. La longueur du canal cervical diminue.
Le col s’efface, sa partie haute s’incorpore au segment inférieur.

Modifications biochimiques du col
Les modifications biochimiques des différents constituants du tissu conjonctif cervical est indépendant des contractions utérines.

  • Collagène cervical :

Les modifications en fin de grossesse sont importantes.
On observe tout d’abord l’apparition d’un collagène plus lâche, avec des fibrilles moins étroitement amarrées. Puis il y a diminution de 70 % de la concentration du collagène du tissu conjonctif cervical
Le mécanisme de ces modifications est imputé à une augmentation du turn over des cellules. La destruction des chaines peptidiques du collagène est liée à une augmentation locale des enzymes peptidases impliquées dans la dégradation du collagène, de la collagénase et de l’élastase.
Les enzymes sont produites par la dégranulation de polynucléaires venus de la circulation périphérique.

  • Protéoglycanes :

En ce qui concerne les variations des protéoglycanes, deux théories s’affrontent :
o Soit une diminution des protéoglycanes en fin de grossesse
o Soit une augmentation maximale en phase de maturation cervicale.
L’élément qui reste déterminant est la modification des concentrations respectives des différents types de protéoglycanes :
o Dermatane sulfate :
Elle est à l’origine de la solidité de la trame collagénique pendant la grossesse. Son taux diminue pendant la phase de latence du travail et reste basse jusqu’à l’expulsion.
o Chondroïtine sulfate :
Elle fragilise le col et diminue la solidité de la trame collagénique. Son taux augmente au troisième trimestre.

Modifications des cellules musculaires lisses
L’expérimentation chez les rats montre qu’il y a une apoptose, soit une mort cellulaire programmée, au moment de la maturation et de la dilatation.
Le phénomène est stimulé par les œstrogènes.

La régulation de la maturation cevicale
La régulation de la maturation cervicale est mal connue. L’action des hormones stéroïdes et des prostaglandines est coordonnée.

  • Œstrogènes :

Leur rôle est important notamment dans le processus d’apoptose. La concentration des œstrogènes augmente tout au long de la grossesse.
L’œstradiol augmente la synthèse des glycosaminoglycanes, et agit sur le collagénase.
En conséquence le col mature. Il y a accroissement de sa capacité à se distendre.

  • Progestérone :

La progestérone s’oppose à la dégradation du collagène en inhibant l’activité collagénique. Elle réduit les effets des œstrogènes.
Son rôle dans la maturation cervical est à l’étude. L’efficacité des produits à action anti progestative dans l’induction du travail met en évidence son action.

  • Prostaglandines E2 :

Les prostaglandines sont produites par le chorion, les caduques et le myomètre. Elles stimulent la synthèse des glycosaminoglycanes et diminue la concentration en collagène dans le col.
Elles augmentent l’hydratation du col et la concentration d’acide hyaluronique.

1/4