• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Inhibiteurs de TNF et d'IL-1
      • 1.1 - Traitements lymphoablatifs
      • 1.2 - Antimétaboliques
      • 1.3 - Glucocorticoïdes
      • 1.4 - Inhibiteurs de calcineurine et rapamycine
      • 1.5 - Anticorps CD25
      • 1.6 - Inhibiteurs de TNF et d'IL-1
      • 1.7 - Plasmaphérèse et immunoglobulines intraveineuses
    • 2 - Greffes de Cellules Souches Hématopoïétiques (CSH)
      • 2.1 - Sources
      • 2.2 - Immunologie
      • 2.3 - Donneur
      • 2.4 - Indications
      • 2.5 - GVH
    • 3 - Transplantations d'organes
      • 3.1 - Principes du traitement
      • 3.2 - Mécanismes immunologiques
    • 4 - Maladies auto-immunes et maladies inflammatoires chroniques
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4  -  Maladies auto-immunes et maladies inflammatoires chroniques

La stratégie thérapeutique est sensiblement différente de celle des greffes. En effet, le principe est d'adapter l'intensité du traitement (et ses risques) à la sévérité de la maladie. Très souvent on a d'abord utilisé les corticoïdes puis on a introduit ensuite d'autres immunosuppresseurs dans les formes corticorésistantes ou bien corticodépendantes (rechute dès l'arrêt du traitement ou la diminution des doses).

L'association de plusieurs médicaments est beaucoup moins systématique que dans les greffes d'organes.

Le développement de formes galéniques permettant une application locale (crèmes, gels, collyres, aérosols) des corticoïdes et des inhibiteurs de calcineurine offre l'énorme avantage de diminuer la diffusion systémique et de réduire ainsi les effets secondaires.

Les maladies où l'action pathogène des anticorps ou des complexes immuns est démontrée sont les plus difficiles à traiter. On utilise les plasmaphérèses pour faire face à une situation d'urgence (syndrome de Guillain et Barré, myasthénie grave, certaines vasculites) et le cyclophosphamide en perfusions mensuelles.

Les Ig I.V. ont des effets thérapeutiques démontrés dans de nombreuses maladies, un bon niveau de sécurité et des effets secondaires minimes. Leur utilisation est limitée par leur coût très élevé.

Les inhibiteurs de calcineurine ont une activité démontrée dans certaines maladies auto-immunes. Les doses administrées sont plus faibles que dans les greffes d'organes de sorte que la surveillance des taux sanguins n'est habituellement pas nécessaire. Cependant les risques de toxicité à long terme existent et les interférences médicamenteuses peuvent être à l'origine de surdosage ou de sous-dosage sans que l'on ait modifié les doses administrées. Les effets secondaires sont parfois désagréables (hirsutisme avec la cyclosporine) et leurs inconvénients doivent être pesés par rapport à ceux des corticoïdes, en tenant compte des choix du patient. Les antimétabolites sont largement utilisés dans de nombreuses maladies auto-immunes. L'azathioprine est dans l'ensemble bien toléré avec un coût de traitement très faible. Le mycophénolate mofétyl (Cellcept) va probablement être proposé dans la plupart des indications actuelles de l'azathioprine car ces deux molécules ont des mécanismes d'action très semblables. Le Léflunomide est actuellement utilisé dans les formes graves de polyarthrite rhumatoïde. On manque encore de recul pour bien connaître ses effets secondaires. Le méthotrexate est un antimétabolite de référence dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde. Non seulement cette molécule diminue les signes et les lésions mais elle retarde l'érosion osseuse et prolonge la survie.

Les nouveaux inhibiteurs de TNF (Remicade et Enbrel) sont très efficaces mais une partie des malades est réfractaire à ces traitements (polyarthrite rhumatoïde, maladie de Crohn). L'utilisation est limitée par les effets secondaires, notamment infectieux, et par le coût très élevé.

Les traitements immunosuppresseurs sont moins intenses (posologies plus faibles, monothérapie fréquente) dans les maladies auto-immunes que dans les greffes.

Cependant la longue durée des traitements expose aux mêmes types de risques : les déficits immunitaires iatrogènes sont plus rarement symptomatiques, mais des pathologies liées aux papillomavirus (épithéliomas spinocellulaires dans les zones exposées aux UV, lésions cutanées précancéreuses, syndromes lymphoprolifératifs) ont été rapportées.