2  -  Greffes de Cellules Souches Hématopoïétiques (CSH)

2 . 1  -  Sources

  • Moelle osseuse 2 à 5 x 108 cell. nucléées/kg. Prélèvement sous anesthésie générale.
  • CSH périphériques obtenues par cytaphérèse après injection de G-CSF, purification des cellules CD34+ avec élimination plus ou moins complète des lymphocytes T
  • Sang placentaire. Environ 5000 échantillons congelés en France. En cours d'évaluation (moins de GVH chez le receveur, réservé aux enfants ou aux adultes de petite taille).

2 . 2  -  Immunologie

Remplacement plus ou moins complet du tissu hématopoïétique du receveur par celui du donneur, aboutissant à un macrochimérisme. Risque de rejet (non prise de greffe) et surtout de GVH (voir ci-dessous).

2 . 3  -  Donneur

  • Frère ou sœur HLA identique ;
  • Parents à enfant (haploïdentique exclusivement dans des déficits immunitaires congénitaux) ;
  • Donneur vivant non apparenté inscrit sur registre (100 000 en France, 5 millions dans le monde) ;
  • Sang placentaire.

2 . 4  -  Indications

Dans l'immense majorité des cas, les allogreffes de CSH sont réalisées chez des malades atteints de leucémies aiguës ou de leucémies myéloïdes chroniques. Ces malades sont soumis à un protocole d'immunosuppression majeure associant irradiation totale et/ou chimiothérapie (ex : Endoxan ou Fludarabine) qui peut être associée à des globulines antilymphocytaires (GAL) immédiatement avant la greffe. La reconstitution hématopoïétique puis immunologique est progressive (doc. 1). La reconstitution de la myélopoïèse peut être accélérée par administration de facteurs de croissance (GM-CSF, G-CSF). Le déficit en Ac peut être corrigé par un traitement substitutif par Ig I.V.

Les allogreffes peuvent s'adresser à des nourrissons atteints de diverses formes de déficit immunitaire sévère, dont le système immunitaire pourra être reconstitué par apport de cellules souches de la moelle osseuse d'un germain (frère ou sœur) HLA identique ou d'un autre donneur histocompatible. Les receveurs sont maintenus dans un environnement stérile jusqu'à la reconstitution qui est acquise en quelques semaines (doc. 1).

2 . 5  -  GVH

Les principales complications de ces greffes sont la survenue de réaction du greffon contre l'hôte, d'infections et de tumeurs.

Les réactions aiguës du greffon contre l'hôte, classées en 4 grades de sévérité (I à IV) se manifestent par la fièvre, divers signes cutanés (rash, érythrodermie), une hépatite cholestatique et des lésions intestinales (diarrhées). Les GVH de grades I et II sont réversibles par les traitements corticoïdes. Les GVH de grade IV sont en général mortelles, celles de grades II et III sont traitées par OKT3, GAL ou cyclophosphamide. Le traitement préventif de la GVH associe le plus souvent méthotrexate (1 à 2 fois par semaine) et cyclosporine A.

Les GVH chroniques induisent des signes cutanés, hépatiques, hématologiques, et des réactions auto-immunes par activation polyclonale T-dépendante des lymphocytes B.

Les infections sont typiquement des infections opportunistes dues à des virus du groupes Herpès, en particulier des pneumopathies dues au cytomégalovirus (CMV), à des bactéries encapsulées (Haemophilus influenzae), à des protozoaires ou à des champignons (aspergillose). Des lymphomes B souvent associés au virus d'Epstein-Barr peuvent apparaître sous immunosuppression intensive ou dans le cadre d'une GVH chronique.

L'un des objectifs de l'allogreffe est une immunothérapie anti-leucémique par des cellules T cytotoxiques et des cellules NK issues du greffon : c'est l'effet GVL (Graft Versus Leukemia).

Si on élimine complètement les cellules T du greffon, on diminue fortement le risque de GVH mais on perd souvent l'effet GVL. Différentes stratégies sont à l'étude pour mieux utiliser cet effet GVL, notamment les injections de cellules T du donneur, après la greffe, lors des rechutes de leucémie myéloïde.

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