La cause du psoriasis est pour l'instant inconnue et les facteurs impliqués sont multiples.
30 % des psoriasis sont familiaux. La transmission génétique a un lien fort avec certains gènes tel que celui codant pour HLA-Cw6 au cours du psoriasis familial à début précoce. Cependant d'autres gènes de cette région chromosomique non liés au système HLA sont candidats (TNFa, TAP, protéasomes) et également le gène MHC-S localisé à proximité du gène HLA-C et codant pour la cornéo-desmosine, protéine exprimée dans la couche granuleuse et dans la couche cornée, impliquée dans la différenciation kératinocytaire. La protéolyse de cette protéine surexprimée au cours du psoriasis est vraisemblablement une étape importante de la desquamation.
L'alcool et le tabac sont des facteurs de gravité et de résistance thérapeutique. Le rôle des infections bactériennes ou virales dans les poussées est souligné en particulier chez l'enfant. Les facteurs psychologiques peuvent fréquemment déclencher des poussées. Certains médicaments peuvent induire ou aggraver le psoriasis, en particulier les sels de lithium, les bêtabloqueurs, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, l'interféron alpha. Les traumatismes cutanés (griffures, vaccinations, chirurgie) peuvent être le siège d'une efflorescence de lésions psoriasiques (phénomène de Koebner).
L'observation inattendue de l'amélioration spectaculaire des lésions de psoriasis par la ciclosporine a fourni la 1re preuve d'une implication importante des lymphocytes T dans la maladie. Dans les lésions de psoriasis, les lymphocytes T in situ expriment le Cutaneous Lymphocyte Antigen (CLA) et sont donc des lymphocytes mémoires. Bien que les lymphocytes T CD4 jouent un rôle dans l'initiation des lésions (le transfert de lymphocytes CD4 de malades psoriasiques chez des souris SCID greffées avec de la peau normale des mêmes sujets, entraîne des lésions de psoriasis), les CD8 majoritaires dans l'épiderme et qui produisent des cytokines de type T1 sont responsables de la persistance des lésions. Ce rôle des lymphocytes T CD8 explique le paradoxe de l'exacerbation des lésions au cours de l'infection par le VIH chez les malades ayant des taux de CD4 effondrés.
Certains lymphocytes infiltrant les lésions expriment outre des TCR, des marqueurs des cellules NK. Ces cellules peuvent reconnaître via leur TCR la molécule CD1d induite à la surface des kératinocytes de peau psoriasique (après un traumatisme par exemple). Ces cellules appelées NK-T synthétisent de l'IFNg capable d'augmenter le nombre de molécules CD1d à la surface des kératinocytes, ce qui auto-entretient le phénomène.
Les cytokines synthétisées in situ stimulent la prolifération des kératinocytes dont la différenciation est anormale : L'IFNg (synthétisé par les lymphocytes T de type Th1 ou Tc1 et les cellules NK-T) est un inhibiteur puissant de la prolifération des kératinocytes. Or dans le psoriasis, l'inactivation des signaux de transduction (STAT-1) dans les kératinocytes pathologiques aboutit à une absence d'inhibition de la prolifération kératinocytaire. D'autres cytokines sont synthétisées par les lymphocytes T : le TNFa, qui agit sur la synthèse de l'IL8. L'IL8, synthétisée par les kératinocytes et les monocytes provoque une stimulation endocrine de la croissance des kératinocytes et est un facteur chimiotactique pour les cellules inflammatoires dont les PNN ; l'IL-15 synthétisée par les kératinocytes, est présente en quantités importantes dans les lésions de psoriasis et a la propriété d'inhiber l'apoptose des kératinocytes.
Le ou les antigène(s) responsable(s) de cette activation lymphocytaire dans l'épiderme ne sont pas connus. Le primum movens de la maladie pourrait être en relation avec des traumatismes cutanés (siège des lésions compatible avec cette hypothèse) ce qui provoquerait un relargage par les kératinocytes d'IL1a préformée qui elle-même permettrait le recrutement de lymphocytes T CLA+ spécifiques d'un auto-antigène cutané. D'autres hypothèses sont avancées : infections bactériennes ou fongiques ou virales (HPV5) avec présentation d'antigènes spécifiques aux lymphocytes T ou bien superantigène staphylococcique ou streptococcique. Cependant, le séquençage des réarrangements des TCR des lymphocytes in situ a montré la présence d'une expansion oligo-clonale des lymphocytes cutanés par rapport aux lymphocytes circulants, argument contre l'hypothèse du super-antigène activant une sous-population lymphocytaire particulière et en faveur d'un ou plusieurs antigènes ou auto-antigènes générant des réponses spécifiques. Il a été récemment proposé que l'hyperprolifération de l'épiderme psoriasique résulte d'une interaction directe entre les lymphocytes T et les kératinocytes souches de l'épiderme.
Le modèle actuellement proposé implique le système immunitaire inné (NK-T) et acquis (lymphocytes T). Après une agression et un traumatisme de la couche cornée, s'exprimerait l'anomalie de la différenciation terminale des kératinocytes. Cette anomalie pourrait impliquer les gènes de la cornéo-desmosine. Lors de la protéolyse de la cornéo-desmosine, surexprimée au cours du psoriasis, la barrière épithéliale devient perméable. Cette altération faciliterait la contamination bactérienne et exposerait le système immunitaire à des antigènes et à des superantigènes. Après synthèse de cytokines inflammatoires, il y aurait une intervention de cellules assurant une défense naturelle ou innée : action des kératinocytes, des PNN et des NK-T ainsi qu'un recrutement de lymphocytes T spécifiques. La production d'IFNg par les NK-T pérenniserait alors la différenciation anormale des kératinocytes.
L'immuno-intervention dans le traitement du psoriasis va connaître un essor certain du fait des possibilités fournies par les biotechnologies. C'est une voie prometteuse qui nécessite cependant de franchir de nombreux écueils techniques.
Ils agissent différemment sur les composants de la lésion : la PUVAthérapie et les UVB réduisent le nombre de lymphocytes T activés dans l'épiderme et le derme par induction d'apoptose de ces cellules. Les traitements par voie systémique (MTX, ciclosporine) ont une action sur les lymphocytes T in situ ainsi que sur les lymphocytes T circulants. Par contre, les traitements topiques (corticoïdes) inhibent la production de cytokines par les lymphocytes T intra-lésionnels.
L'IL-10 qui est une cytokine inhibitrice de la voie T1, a montré son efficacité dans plusieurs études chez l'homme. L'IL-11 qui inhibe la production de TNFa, d'IL1b, d'IL-8 et d'IL-12 a fait l'objet d'une étude ouverte encourageante.
Des anticorps monoclonaux humanisés antimolécules de co-stimulation (anti-LFA1, CTLA4-Ig, anti-ICAM3, anti-CD4) ou bien des ligands artificiels d'autres molécules de co-stimulation comme CD2 (protéine de fusion LFA-3/IgG1 humaine) sont en cours d'évaluation clinique. Les agents anti-TNFa ont récemment fait la preuve de leur efficacité au cours du psoriasis. Des vaccins utilisant des peptides des TCR (chaîne alpha) en application topique ont également montré une certaine efficacité chez l'homme.
La maladie débute le plus souvent chez l'adolescent et l'adulte jeune. Ces psoriasis de début précoce sont plus souvent familiaux, associés aux antigènes d'histocompatibilité et graves contrairement aux psoriasis débutant plus tardivement.
L'évolution est chronique et se fait par poussées entrecoupées de rémissions pendant lesquelles les lésions sont minimes. Ces rémissions sont plus fréquentes en été à cause de l'effet bénéfique des rayons ultraviolets. Les poussées, souvent imprévisibles, sont parfois déclenchées par des facteurs psychologiques, des médicaments ou/et des infections ORL. Même en dehors des formes graves (érythrodermies, rhumatisme et formes pustuleuses) le psoriasis est une maladie qui peut altérer profondément la qualité de vie lorsque les lésions sont affichantes ou gênantes pour un travail manuel. La gravité de ce retentissement est souvent sous-estimée par le médecin.
À noter que :
