• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Définition
    • 2 - Physiopathologie
    • 3 - Aspects cliniques
      • 3.1 - Polyarthrite rhumatoïde ou débutante
        • 3 . 1 . 1 - L'oligo-arthrite distale
        • 3 . 1 . 2 - La polyarthrite aiguë fébrile (20 %)
        • 3 . 1 . 3 - Formes de début plus rares
        • 3 . 1 . 4 - Explorations complémentaires
          • 3 . 1 . 4 . 1 - Les radiographies
          • 3 . 1 . 4 . 2 - Le bilan biologique
          • 3 . 1 . 4 . 3 - Une étude du liquide synovial, voire une biopsie synoviale
      • 3.2 - Phase d'état ou phase déformante
        • 3 . 2 . 1 - Manifestations articulaires
          • 3 . 2 . 1 . 1 - Les mains (90 %)
          • 3 . 2 . 1 . 2 - Les poignets (90 %)
          • 3 . 2 . 1 . 3 - Les pieds (90 %)
          • 3 . 2 . 1 . 4 - Les genoux (60 %)
          • 3 . 2 . 1 . 5 - Les hanches (15 %)
          • 3 . 2 . 1 . 6 - Les coudes (40 %)
          • 3 . 2 . 1 . 7 - Les épaules (50 %)
          • 3 . 2 . 1 . 8 - Le rachis cervical (50 %)
        • 3 . 2 . 2 - Ténosynovites
        • 3 . 2 . 3 - Manifestations extra-articulaires
          • 3 . 2 . 3 . 1 - Nodules rhumatoïdes
          • 3 . 2 . 3 . 2 - Manifestations pleuro-pulmonaires
          • 3 . 2 . 3 . 3 - Atteintes cardiovasculaires
          • 3 . 2 . 3 . 4 - Manifestations neurologiques
          • 3 . 2 . 3 . 5 - Manifestations ophtalmologiques
          • 3 . 2 . 3 . 6 - Manifestations musculaires
          • 3 . 2 . 3 . 7 - Amylose
          • 3 . 2 . 3 . 8 - Manifestations hématologiques
        • 3 . 2 . 4 - Examens complémentaires
          • 3 . 2 . 4 . 1 - Signes radiographiques
          • 3 . 2 . 4 . 2 - Signes biologiques et immunologiques
        • 3 . 2 . 5 - Évolution
    • 4 - Diagnostic différentiel
      • 4.1 - Mono-arthrite
      • 4.2 - Polyarthrites d'origine infectieuse
      • 4.3 - Groupe des spondylarthropathies
      • 4.4 - Connectivites
      • 4.5 - Polyarthrites d'origine microcristalline
      • 4.6 - Autres rhumatismes inflammatoires
    • 5 - Traitement
      • 5.1 - Principes généraux
      • 5.2 - Traitements symptomatiques
      • 5.3 - Traitements de fond
        • 5 . 3 . 1 - Sels d'or
        • 5 . 3 . 2 - Méthotrexate
        • 5 . 3 . 3 - Antipaludéens de synthèse
        • 5 . 3 . 4 - Salazopyrine
        • 5 . 3 . 5 - Dérivés thiolés
        • 5 . 3 . 6 - Immunodépresseurs
        • 5 . 3 . 7 - Traitement local et chirurgical
        • 5 . 3 . 8 - Traitement chirurgical
        • 5 . 3 . 9 - Réadaptation fonctionnelle
      • 5.4 - Indications du traitement
        • 5 . 4 . 1 - Éléments communs
        • 5 . 4 . 2 - Choix du traitement de fond
      • 5.5 - Nouveaux traitements
      • 5.6 - Traitements innovants
  • Version PDF
• Evaluations
• Annexes

• Aide
• Auteurs
• Contacts

2  -  Physiopathologie

La PR est une affection dont l'origine précise n'est pas connue. Cependant on la classe la PR comme une maladie auto-immune à cause de la présence de signes biologiques d'auto-réactivité.

Plusieurs facteurs favorisants ont été identifiés :

• hormonaux : nette prédominance féminine, contrôle durant la grossesse ;
• génétiques : liaison incomplète avec les gènes HLA DR 4 mais uniquement pour certains sous-types de DR 4 (DRB1 0401, 0404) et DR 1 (DRB1 0101), présents respectivement dans 60 et 38 % des cas) ;
• contribution positive ou négative du polymorphisme des gènes des cytokines. Il faut noter que la concordance pour la PR chez des sœurs jumelles homozygotes n'est que de 17,5 % ;
• environnementaux : on suspecte, sans pouvoir l'affirmer, l'intervention d'antigènes infectieux bactériens (protéines de choc thermique de mycobactéries) ou viraux (rétrovirus exogènes voire endogènes, parvovirus).

La compréhension des conséquences de l'inflammation de la membrane synoviale est plus précise. Elle a conduit à plusieurs applications thérapeutiques en cours d'extension. L'inflammation de la synoviale réalise une synovite chronique caractérisée par l'interaction entre des cellules mononucléées issues du sang qui après migration entrent en contact avec les cellules mésenchymateuses articulaires (fibroblastes / synoviocytes) et sont à l'origine de manifestations inflammatoires.

La formation de la synovite de PR réalise un pannus dont la chronicité entraîne la destruction de l'os et du cartilage. Précocement on note une hyperplasie de la membrane synoviale par prolifération des cellules bordantes c'est-à-dire proches de la cavité articulaire, une néovascularisation intense favorisant la migration des lymphocytes surtout CD 4 de phénotype mémoire dont l'accumulation forme des nodules lymphoïdes périvasculaires.

Ces lymphocytes expriment des marqueurs d'activation et contribuent à la sécrétion de cytokines de type Th1 (Interféron g, Interleukine 17). Secondairement, ces lymphocytes, directement et par l'intermédiaire des leurs facteurs solubles qu'ils produisent, activent les cellules résidentes, entraînant la sécrétion de cytokines pro-inflammatoires comme l'interleukine 1 : le tumor necrosis factor alpha, l'interleukine 6. Ces cytokines activent les cellules mésenchymateuses qui libèrent des enzymes de type métalloprotéases, responsables des effets de dégradation articulaire. En contraste, il existe un déficit local de production des cytokines de type Th2 qui a un effet anti-inflammatoire comme l'interleukine 4 et l'interleukine 10.

Cette activation cellulaire locale entraîne une accumulation cellulaire qui résulte d'une augmentation de la prolifération non compensée par l'élimination par mort cellulaire programmée ou apoptose.

L'inflammation locale prolongée est susceptible d'induire des modifications moléculaires assez superposables à celles qui sont mises en évidence au niveau des cellules tumorales. La présence d'activation, voire de mutations de certains oncogènes (p53, p21) permet de rendre compte de la difficulté d'un contrôle de ces anomalies à un stade tardif. Cette approche pousse à un contrôle thérapeutique le plus précoce possible non seulement des éléments inflammatoires mais plus encore des capacités locales de prolifération cellulaire.