3  -  Planifier la prise en charge

3 . 1  -  Stratégie d’exploration et prise en charge d’une occlusion intestinale : elle dépend de la présence de signes de gravité. Prise en charge générale

Chez un patient consultant pour un arrêt des matières et des gaz, l’examen initial doit confirmer l’occlusion, chercher des signes de gravité et orienter le diagnostic étiologique.

L’interrogatoire fait préciser :
– le début d’apparition des signes ;
– leur mode d’installation rapide ou progressif ;
– le type de la douleur, son intensité, son siège initial ;
– l’existence de nausées ou de vomissements et leur caractère (alimentaire, bilieux, fécaloïde) ;
– les antécédents d’intervention chirurgicale abdominale.

L’examen physique apprécie l’importance du météorisme abdominal, cherche des bruits hydro-aériques à l’auscultation. Il vérifie l’absence de signes péritonéaux (défense, contracture, douleur au toucher rectal), de masse ou de fécalome au toucher rectal et la vacuité des orifices herniaires. Il cherche des signes de gravité : fièvre, signes de déshydratation, signes de choc (tableau 18.III).

La présence de signes de souffrance digestive (signes péritonéaux, signes de choc) ou d’une hernie étranglée constitue une urgence chirurgicale. L’intervention doit être réalisée dans le plus court délai sans recours à des examens d’imagerie préalable. Le malade est vu par l’anesthésiste, on met en place une voie veineuse de bon calibre pour réhydratation et correction des désordres hydro-électrolytiques, une sonde nasogastrique pour vider l’estomac et éviter les risques d’inhalation. Si une résection intestinale s’avère nécessaire en cours d’intervention un rétablissement immédiat de continuité n’est que rarement possible. Le patient doit être informé avant l’opération de la possibilité de réaliser une stomie du grêle ou d’une colostomie.

En l’absence de signes de gravité, le patient sera perfusé, une sonde nasogastrique sera posée en cas de vomissements et des radiographies d’abdomen sans préparation de face debout et couché (ou au mieux un scanner abdominal avec injection intraveineuse de produit de contraste) et une radio de thorax seront réalisées. Elles permettront de préciser le niveau et le mécanisme de l’occlusion. Le patient sera hospitalisé en chirurgie digestive.

En cas d’occlusion haute complète (c’est-à-dire avec des vomissements incoercibles et abondants, suivis rapidement d’un arrêt complet des matières et des gaz), l’exploration chirurgicale reste la règle. En cas d’occlusion haute incomplète ou bien tolérée, on peut proposer l’ingestion d’un index opaque hydrosoluble associé à un examen clinique et à la prise de clichés d’abdomen à intervalles réguliers (test à la gastrograffine). Ce test permet de voir si l’occlusion est complète ou non et aide souvent à lever les obstacles incomplets. Le patient doit être opéré si les signes occlusifs se majorent ou si la gastrograffine n’atteint pas le cæcum après 6 h. Ce test à la gastrograffine ne se substitue pas mais complète le scanner abdominal qui, lui, cherche le siège et la cause de l’obstacle, mais aussi d’éventuels signes de souffrance intestinale.

En cas d’occlusion basse, si l’aspect à l’ASP évoque un volvulus du colon pelvien, celui-ci sera traité par détorsion endoscopique (rectoscopie au tube rigide, malade en position genu pectorale ou coloscopie au tube souple). Dans les autres cas, un lavement opaque avec clichés d’abdomen (lavement aux hydrosolubles) ou mieux un scanner abdomino-pelvien avec opacification basse doit être réalisé pour préciser le siège et la nature de l’obstacle et permettre de proposer un traitement adapté.

(2) Syndromes occlusifs.

Tableau 18.III. Recherche des signes de gravité.

3 . 2  -  Prise en charge : situations cliniques

3 . 2 . 1  -  Occlusions hautes par strangulation

Occlusion sur bride

La douleur est un signe majeur et sa persistance va orienter vers un traitement chirurgical. En cas de douleur très importante ou de signes de gravité, il faut opérer sans délai pour sectionner la bride voire réséquer l’intestin strangulé s’il est nécrosé ou si sa vitalité est douteuse. Si l’occlusion est bien tolérée et le malade peu algique, on peut tenter un test à la gastrograffine pour lever l’occlusion. Le patient est surveillé et dans près de deux tiers des cas, l’occlusion cède spontanément. Si elle dure plusieurs jours même si l’état clinique est satisfaisant, il est préférable d’opérer le patient du fait du risque de dénutrition rapide par prolongation de la mise à jeun du patient.

Étranglement herniaire

Le traitement repose sur l’intervention chirurgicale en urgence qui consiste à réduire la hernie, à réséquer l’intestin si sa vitalité est compromise puis à réparer l’orifice herniaire.

3 . 2 . 2  -  Occlusions hautes par obstruction

Tumeurs du grêle ou de la valvule de Bauhin

Le traitement est chirurgical (résection) ou médical (chimiothérapie, etc.). Il dépend de la nature de la tumeur et de son extension.

Iléus biliaire

L’occlusion est traitée chirurgicalement, une entérotomie permettant l’extraction du calcul. Le traitement de la fistule biliaire est réalisé dans un second temps.

Sténose bénigne

Les occlusions sur sténose bénigne sont incomplètes et cèdent au traitement médical associant aspiration nasogastrique, perfusions et traitement de la cause. Une intervention est parfois nécessaire dans un second temps (comme dans la maladie de Crohn par exemple).

3 . 2 . 3  -  Occlusions basses par strangulation

Volvulus du colon pelvien

En l’absence de signe de souffrance ischémique du colon volvulé, le traitement consiste en une détorsion endoscopique suivie de la mise en place d’un tube de Faucher qui sera laissé en place quelques jours et par lequel seront réalisés des lavements pour évacuer le colon d’amont. Quelques jours plus tard, une intervention à froid (sigmoïdectomie avec anastomose colorectale) sera réalisée sur un côlon non distendu.

Volvulus du cæcum

Le traitement est chirurgical et consiste en une colectomie droite avec rétablissement immédiat de la continuité digestive par une anastomose iléo-transverse.

3 . 2 . 4  -  Occlusions basses par obstruction

Cancer colorectal

On apprécie le degré de dilatation du colon en amont (colectasie ?) ainsi que la souffrance du colon droit (pneumatose pariétale ?) sur le scanner abdominopelvien réalisé en urgence. En l’absence de signes de gravité, le traitement est d’abord médical avec perfusion et sonde gastrique en aspiration et surveillance régulière clinique et radiologique. Si l’occlusion ne cède pas en quelques heures, plusieurs procédés thérapeutiques peuvent être envisagés. La mise en place d’une endoprothèse métallique transtumorale permet de lever l’occlusion et trouve ses meilleures indications dans les sténoses basses sans souffrance du colon d’amont et chez des patients en bon état général. Si sa réalisation n’est pas possible, on peut faire une colostomie en amont de la tumeur. La semaine suivante, l’occlusion étant levée, un bilan complet est réalisé (opérabilité, résécabilité, métastases à distance, cancer ou polype synchrone) avant de proposer une colectomie gauche carcinologique emportant la prothèse ou la colostomie.

La continuité est rétablie par une anastomose colorectale. En cas de souffrance du colon d’amont, on réalise en urgence une colectomie sub-totale avec anastomose iléo-rectale.

Fécalome

Le fécalome est retiré manuellement et avec des lavements en prenant garde au risque de perforation rectale.

Syndrome d’Ogilvie ou colectasie aiguë idiopathique

Le traitement repose sur l’exsufflation endoscopique éventuellement réalisée de façon itérative. Certains prokinétiques (prostigmine) peuvent être utilisés avec prudence.

(1)Sondage urinaire.
(2)ACR Appropriateness Criteria® suspected small bowel obstruction.

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