4 . 2  -  Tumeurs infectieuses et parasitaires (abcès et kystes)

1. Abcès amibien ou bactérien (pyogène)

Il s’agit d’une collection purulente dont l’origine est :

– un embol septique d’origine portale (amibien ou bactérien) ;
– un embol septique d’origine extraportale, acheminé par voie artérielle hépatique (bactérien) ;
– l’infection d’une voie biliaire obstruée (bactérien).

La porte d’entrée n’est pas toujours cliniquement manifeste. Elle doit être cherchée par l’analyse des antécédents, la recherche de signes fonctionnels et de facteurs de risque, l’examen clinique et les examens d’imagerie. En l’absence d’orientation particulière, il convient de commencer par la recherche d’un foyer intra-abdominal biliaire ou extra-biliaire.

Un syndrome septique marqué et des douleurs hépatiques, spontanées ou provoquées par la palpation, sont habituels.
Ils apparaissent sous la forme d’images de petite ou grande taille, uniques ou multiples, généralement homogènes, hypoéchogènes, hypodenses au scanner. Un rehaussement périphérique après injection de produit de contraste traduit l’état inflammatoire du parenchyme avoisinant.

La ponction guidée par échographie permet de confirmer la collection, de prélever du matériel pour examen bactériologique et antibiogramme, et de vider la collection. Des tests sérologiques d’amibiase doivent être effectués systématiquement. En cas d’abcès amibien, une diminution rapide de la fièvre après administration de métronidazole est habituelle ; la diminution de la fièvre après traitement antibiotique est lente en cas d’abcès bactérien.


2. Kyste hydatique

Il est dû au cestode Echinococcus granulosus.
Il s’agit d’une formation parasitaire à contenu liquidien, limitée par une membrane parasitaire et par une coque. Sur la membrane parasitaire se développent les scolex, source de la contamination de l’hôte définitif (principalement le chien). L’homme est un hôte intermédiaire accidentel et le mouton l’hôte intermédiaire habituel.

Un contact même très ancien, avec un chien ayant séjourné en zone d’endémie est un élément d’orientation.

Le diagnostic est établi par l’association d’au moins deux des critères suivants :
– un contexte épidémiologique de contact avec un chien vivant en zone d’endémie (Afrique du Nord, sud de la France jusqu’au Massif Central) ;
– un aspect compatible en imagerie ;
– les résultats des tests sérologiques spécifiques.

À l’imagerie, il s’agit de tumeurs de petite ou grande taille, uniques ou multiples pouvant prendre différents aspects d’un patient à l’autre et, chez le même patient, d’un kyste à l’autre, notamment :

– un aspect identique à celui d’un kyste biliaire simple ;
– un aspect typique lorsque la membrane est décollée de la coque, ou flotte dans le liquide du kyste, ou forme des cloisons mieux visualisées par l’échographie ou l’IRM que par la tomodensitométrie ;
– un aspect très classique, lorsque la paroi du kyste est calcifiée, totalement (le kyste est alors mort) ou partiellement.

Les tests sérologiques consistent en la mise en évidence d’anticorps dirigés contre des antigènes parasitaires. Leur sensibilité approche 90 % mais n’est pas parfaite. La spécificité est également imparfaite en raison de réactions croisées avec d’autres cestodes. De plus, la plupart des tests ne permettent pas de différencier une infection par Echinococcus multilocularis, d’une infection par Echinococcus granulosus, responsable de l’échinococcose alvéolaire dont l’aspect en imagerie est très différent (voir ci-après). Lorsque les kystes sont morts, les tests sérologiques diminuent d’intensité ou deviennent négatifs.

La ponction du kyste expose au risque de dissémination intrapéritonéale, extrêmement grave. C’est pourquoi aucune image kystique intrahépatique ne peut être ponctionnée sans avoir éliminé au préalable un kyste hydatique par des tests sérologiques et l’anamnèse.


3. Échinococcose alvéolaire

Elle est due au cestode Echinococcus multilocularis.
Elle consiste en une formation parasitaire à contenu liquidien, constituée de vésicules de très petite taille (quelques mm). L’hôte définitif est le renard ou le chien. L’homme est un hôte intermédiaire accidentel. Les petits rongeurs sont les hôtes intermédiaires habituels.

Une profession rurale ou un contact permanent avec un chien, pour les habitants des zones d’endémie (habitants des zones rurales du Jura, des Alpes, du Massif Central, des Vosges et des Ardennes) sont des éléments forts d’orientation. On ne parle plus de la consommation de baies situées au ras du sol.

Le diagnostic est établi par l’association d’un aspect compatible en imagerie et d’un contexte épidémiologique compatible ou des résultats des tests sérologiques spécifiques.

Les images, mises en évidence par échographie, tomodensitométrie ou IRM, sont nodulaires ou infiltrantes, d’aspect solide en raison de la petite taille des vésicules, et simulent une tumeur maligne quand il y a invasion ou constriction des vaisseaux sanguins et/ou des voies biliaires.

Les tests sérologiques consistent en la mise en évidence d’anticorps dirigés contre des antigènes parasitaires. Leur sensibilité approche 90 % mais n’est pas parfaite. La spécificité est également imparfaite en raison de réactions croisées avec d’autres cestodes. De plus, la plupart des tests ne permettent pas de différencier une infection par Echinococcus multilocularis, d’une infection par Echinococcus granulosus [redite].

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