• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Héparines
      • 1.1 - Pharmacocinétique et mode d’administration
      • 1.2 - Surveillance biologique
      • 1.3 - Contre-indications pour HNF, HBPM et fondaparinux
      • 1.4 - Prophylaxie par héparine chez un sujet à risque
      • 1.5 - Prophylaxie par les nouveaux antithrombotiques (NOAT) oraux en chirurgie orthopédique
      • 1.6 - Prescrire et surveiller un traitement héparinique d’une thrombose constituée
    • 2 - Antivitamines K
      • 2.1 - Mécanisme d’action des AVK
      • 2.2 - Formes pharmaceutiques
      • 2.3 - Pharmacocinétique et pharmacodynamie des AVK
      • 2.4 - Surveillance biologique d’un traitement par AVK
      • 2.5 - Interactions alimentaires, médicamenteuses et génétiques
      • 2.6 - Contre-indications absolues aux AVK
      • 2.7 - Prescrire et surveiller un traitement par antivitamines K
      • 2.8 - Savoir prescrire le relais héparine-AVK
    • 3 - Points clés
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3  -  Points clés

• La fonction rénale est le premier paramètre à évaluer avant le choix de la molécule anticoagulante. Les sujets très âgés sont à considérer, jusqu’à preuve du contraire, comme ayant potentiellement une fonction rénale limitée, par rapport au sujet jeune.

• En cas d’insuffisance rénale sévère, les HBPM sont contre-indiquées de façon absolue en curatif et déconseillées en préventif ; le fondaparinux est toujours contre-indiqué. L’héparine non fractionnée sera utilisée.
  • Dans le cadre d’un traitement préventif de TVP :
    • utiliser les HBPM en l’absence d’insuffisance rénale sévère ; le fondaparinux 2,5 mg/j est utilisé si la clairance de la créatinine est supérieure à 50 ml/min ;
    • aucune surveillance biologique cherchant à évaluer l’efficacité antithrombotique du médicament n’est nécessaire ;
    • si insuffisance rénale sévère : traitement par calciparine (5000 UI deux fois par jour).
  • Dans le cadre d’un traitement curatif de TVP :
    • commencer préférentiellement par HBPM ou fondaparinux à 7,5 mg/j (si contre-indication, utiliser l’HNF) ;
    • aucune surveillance biologique de l’efficacité n’est nécessaire sauf cas particuliers ;
    • surveillance de la numération plaquettaire si HBPM ou HNF ;
    • relais par AVK le plus tôt possible ;
    • surveiller l’INR 48 à 72 heures après la première prise ;
    • poursuivre le traitement par HNF, HBPM ou fondaparinux à la même dose jusqu’à INR dans la zone thérapeutique ;
    • surveiller l’INR deux fois par semaine lors de l’instauration du traitement puis une fois par semaine, puis tous les 15 jours et enfin une fois par mois ;
  • si modification de dose du traitement associé, arrêt d’un médicament associé, introduction d’un nouveau médicament ou pathologie intercurrente : vérifier rapidement l’INR.