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Contre-indications pour HNF, HBPM et fondaparinux
- Hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients
- Saignement évolutif cliniquement actif
- Endocardite aiguë bactérienne
Contre-indications communes aux HBPM et HNF
- Antécédent de thrombopénie induite par l’HNF ou les HBPM
- Hémorragie intracérébrale
- Anesthésie péridurale ou rachianesthésie lors d’un traitement curatif
Contre-indications spécifiques aux HBPM
- Clairance de la créatinine < 30 ml/min
Contre-indications spécifiques au fondaparinux
- Insuffisance rénale sévère avec clairance de la créatinine < 30ml/min
- Très grande prudence en cas de clairance de la créatinine < 50 ml/min
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Prophylaxie par héparine chez un sujet à risque
Il est recommandé de lire attentivement le dictionnaire Vidal : chaque héparine est un produit original et il existe aujourd’hui cinq HBPM disponibles dans cette indication, ainsi que le fondaparinux. Il est conseillé de connaître les posologies et les modalités de traitement d’au moins un de ces médicaments.
Traitement préventif des TVP en milieu médical
En prévention de TVP en cas d’affection médicale aiguë (insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire…), on peut utiliser l’HNF, les HBPM ou le fondaparinux. Parmi les HBPM, l’enoxaparine (Lovenox®) et la dalteparine (Fragmine®) ont l’AMM dans cette indication (tableau 2). Le fondaparinux (2,5 mg) est également autorisé dans cette indication.
Les indications de l’AMM concernent les patients de plus de 40 ans, hospitalisés pour une durée de plus de 3 jours en raison d’une décompensation cardiaque ou respiratoire aiguë, d’une infection sévère, d’une affection rhumatologique inflammatoire aiguë, d’une affection inflammatoire intestinale, quand elles sont associées à un facteur de risque thromboembolique veineux (exemple : âge supérieur à 75 ans, cancer, antécédent thromboembolique veineux, traitement hormonal, insuffisance cardiaque ou respiratoire chronique, syndrome myéloprolifératif).
Les HBPM et le fondaparinux sont préférés à l’HNF en raison :
- d’une plus grande facilité d’emploi (une injection par jour) ;
- d’une réduction du risque hémorragique ;
- d’une réduction du risque de thrombopénie induite par l’héparine (sous HBPM et surtout sous fondaparinux).
La durée de prescription recommandée est de 7 à 14 jours.
Une prophylaxie par compression veineuse élastique est également préconisée en association au traitement anticoagulant. À titre d’exemple, l’énoxaparine est administrée à la dose de 4000 UI anti-Xa/0,4 ml, une injection par voie sous-cutanée par jour, et le fondaparinux à la dose de 2,5 mg par jour en sous-cutané.
Si un traitement par HNF est nécessaire en raison de contre-indications aux traitements par HBPM ou fondaparinux, l’héparine calcique (Calciparine®) est administrée par voie sous-cutanée à la dose de 5000 UI toutes les 12 heures.
La seule surveillance biologique indispensable est celle de la numération plaquettaire, deux fois par semaine pendant les 3 premières semaines et une fois par semaine si le traitement est prolongé pour l’HNF, afin de dépister une éventuelle thrombopénie induite par l’héparine. Aucune surveillance de la numération plaquettaire n’est nécessaire pour le fondaparinux. Elle n’est pas obligatoire pour les HBPM en milieu médical.
En milieu chirurgical
En pathologie chirurgicale, l’HNF est abandonnée (sauf insuffisance rénale sévère, risque d’hémorragie important) au profit des HBPM qui sont d’une utilisation plus commode, voire du fondaparinux en chirurgie orthopédique.
Il est indispensable de tenir compte du niveau de risque, faible (pas de prophylaxie), modéré ou élevé, qui dépend du risque individuel (existence d’une obésité, d’une thrombophilie, d’antécédents de thromboses…) et du type de chirurgie (chirurgie carcinologique ou orthopédique à risque thrombotique élevé).
Si le risque est modéré, l’HBPM est administrée par voie sous-cutanée une fois par jour à la dose de 2000–3000 UI anti-Xa par jour en débutant 2 heures avant l’intervention pour une durée totale de 8 à 10 jours, c’est-à-dire tant que dure le risque thrombogène. Les dosages diffèrent selon les HBPM. On utilisera ainsi par exemple enoxaparine 2000 UI/j (Lovenox® 20mg), daltéparine 2500 UI/j (Fragmine® 2500), tinzaparine 2500 UI/j (Innohep® 2500), nadroparine 2850 UI/j (Fraxiparine® 0,3 ml). Le fondaparinux peut être utilisé dans la prévention thromboembolique de la chirurgie abdominale à la dose de 2,5 mg/j débuté 6 heures après l’intervention en l’absence de saignement actif.
Si le risque est élevé, essentiellement en cas de chirurgie du genou ou de la hanche, les HBPM sont utilisées à 4000–5000 UI/j. Pour chaque HBPM existe ainsi un conditionnement « faible risque » (2000–3000 UI) et « haut risque » (4000–5000 UI). Ainsi, par exemple, l’enoxaparine en chirurgie orthopédique est administrée en sous-cutané une fois par jour à la dose de 4000 UI anti-Xa/0,4 ml par jour en débutant 12 heures avant l’intervention pour une durée totale de 8 à 10 jours. Dans certains cas (chirurgie de la hanche), le traitement doit être prolongé jusqu’à 5 à 6 semaines après l’intervention.
Le fondaparinux peut être utilisé dans la prévention thromboembolique de la chirurgie orthopédique à la dose de 2,5 mg/j, débuté 6 heures après l’intervention en l’absence de saignement actif et poursuivi 5 à 6 semaines en cas de chirurgie de la hanche.
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