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La démarche diagnostique
On vérifiera, avant de pratiquer des examens complémentaires, que le reste du bilan clinique est normal (en dehors d'une éventuelle splénomégalie déjà citée) et ne comporte en particulier aucun signe en faveur d'une hémoconcentration (diurétiques) ou d'une polyglobulie secondaire : signes d'insuffisance respiratoire ou signes évocateurs d'une tumeur (rein, cervelet...).
La maladie de Vaquez est une polyglobulie vraie : l'examen qui permet de l'affirmer est la détermination isotopique de la masse globulaire (> 120 % de la normale). Cet examen n'est cependant plus systématique (en cas d'hématocrite > 60 % ou de signes évocateurs de syndrome myéloprolifératif comme splénomégalie, hyperleucocytose et/ou hyperplaquettose).
La démarche repose prioritairement sur la positivité ou non de la recherche de la mutation JAK2 (JAKV617F) sur les cellules sanguines (polynucléaires et/ou plaquettes).
On recherchera par l'interrogatoire et l'examen clinique, des signes d'hyperviscosité nécessitant un traitement urgent.
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La mutation JAK2 est présente dans plus de 95 % des maladies de Vaquez
C'est donc un signe biologique majeur.
Cette mutation est cependant retrouvée également dans d'autres syndromes myéloprolifératifs : Thrombocytémie Essentielle (TE) et myélofibrose primitive (splénomégalie myéloïde). Dans ces deux maladies la fréquence de la positivité de la mutation est d'environ 50 %.
Cette absence de critère biologique spécifique a mené à la classification diagnostique des syndromes myéloprolifératifs de l'OMS .
Tefferi A, Vardiman JW., Classification and diagnosis of myeloproliferative neoplasms: The 2008 World Health Organisation criteria and point-of-care diagnostic algorithms, Leukemia. 2008;22:14-22.
Pour la maladie de Vaquez les critères comportent :
- 2 critères majeurs :
- Augmentation de l'hémoglobine à l'hémogramme
- Présence de la mutation JAK2
- 3 critères mineurs :
- Érythropoïétine (EPO) sanguine basse
- Pousse spontanée des progéniteurs érythroïdes
- Hyperplasie des lignées myéloïdes à la biopsie ostéomédullaire
- Le diagnostic de maladie de Vaquez est acquis lorsque l'on a :
- Les 2 critères majeurs + 1 critère mineur
- Ou 1 critère majeur et 2 critères mineurs
La réalisation des examens permettant l'obtention des critères mineurs peut être programmée dans l'ordre suivant :
- Dosage de l'EPO sérique.
- Cultures de progéniteurs érythroïdes in vitro (à partir des cellules sanguines ou médullaires) à la recherche d'une « pousse spontanée », c'est-à -dire l'obtention de colonies érythroïdes sans adjonction d'EPO.
- La biopsie ostéomédullaire à la recherche de l'hyperplasie des trois lignées myéloïdes (et d'une éventuelle myélofibrose).
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Lorsque la mutation JAK2 est absente :
La démarche diagnostique comporte alors les étapes suivantes, cliniques et biologiques, souvent intriquées dans le temps :
- Affirmer la polyglobulie vraie par une détermination isotopique du volume globulaire.
- Éliminer une polyglobulie secondaire.
- Regrouper les éléments en faveur d'une maladie de Vaquez.
- Pratiquer des examens spécialisés pour confirmer le diagnostic.
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La détermination isotopique du volume globulaire
Elle est réalisée par une technique de dilution isotopique.
Une polyglobulie vraie est définie par un volume globulaire > 125 % du volume théorique (selon poids, taille et sexe).
Il n'est pas nécessaire de pratiquer cet examen en cas d'hématocrite > 60 %.
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Éliminer une polyglobulie secondaire
Les 2 examens majeurs à pratiquer pour rechercher une polyglobulie secondaire sont :
- L'échographie abdominale
- Les gaz du sang artériels
Les hypoxémies :
Il s'agit de toutes les hypoxémies prolongées et importantes quelle que soit leur cause. Elles sont dominées par les insuffisances respiratoires chroniques mais on peut citer aussi : le syndrome d'apnée du sommeil, les polyglobulies d'altitude, les shunts artério-veineux, les cardiopathies cyanogènes, les hémoglobines hyper-affines pour l'oxygène.
Les tumeurs :
- Le rein : cancer surtout, avec peu de signes cliniques.
- Le foie : surtout le cancer secondaire du foie sur cirrhose.
- Le fibrome utérin et les autres tumeurs utérines ou ovariennes.
- L'hémangioblastome du cervelet : rare, avec signes cliniques d'hypertension intracrânienne et syndrome cérébelleux.
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Regrouper les éléments cliniques et de l'hémogramme classiques en faveur d'une maladie de Vaquez
- Pas de signe de polyglobulie secondaire
- Prurit à l'eau
- Splénomégalie (2/3 des cas)
- Hyperleucocytose
- Thrombocytose
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Pratiquer les autres examens nécessaires pour rechercher les critères de l'OMS (voir plus haut)
- Le dosage de l'érythropoïétine sanguine : en principe bas dans la maladie de Vaquez et élevé dans les polyglobulies secondaires, mais il existe des zones de recouvrement avec les valeurs normales et quelques polyglobulies secondaires.
- La biopsie ostéo-médullaire qui permet de faire le diagnostic et le bilan de syndrome myéloprolifératif.
- Les cultures de progéniteurs hématopoïétiques.
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