3  -  Les conséquences de la ménopause

3 . 1  -  Le syndrome climatérique

Il correspond aux conséquences de l'hypo-œstrogénie. Ces manifestations sont très variables d'une femme à l'autre, dans leur fréquence, intensité, moment d'apparition et durée.


Les bouffées de chaleur :

Elles sont constatées dans plus de 65 % des cas vers 50-55 ans. Leur intensité est variable depuis la simple rougeur de la face jusqu'à la grande Bouffée de chaleur VasoMotrice (BVM) défigurant la femme : la rougeur monte du tronc vers la face et s'accompagne de sueurs profuses. Elles cèdent à une œstrogénothérapieDéfinitionThérapie basée sur l'administration d'œstrogènes. modérée. Les bouffées de chaleur traduisent vraisemblablement un désordre au niveau des amineDéfinitionComposé organique dérivé de l'ammoniac dont certains hydrogènes ont été remplacés par un groupement carboné. Si l'un des carbones liés à l'atome d'azote fait partie d'un groupement carbonyle, la molécule appartient à la famille des amides. On parle d'amine primaire, secondaire ou tertiaire selon que l'on a un, deux ou trois hydrogènes substitués.s cérébrales, désordre spécifiquement induit par la carence œstrogénique ménopausique. Elles durent en général quelques mois mais peuvent se poursuivre pendant des années : 15 % des femmes de 75 ans peuvent encore se plaindre de BVM.


Autres troubles climatériques :

D'autres troubles sont parfois ressentis par les femmes en période ménopausique. Ces troubles ne sont pas toujours liés à la
carence œstrogénique. Il s'agit de trouble de l'humeur (irritabilité, état dépressif, anxiété, tristesse) chez 40 % des femmes, d'une insomnie, de pertes de mémoire, de sécheresse vaginale pouvant être à l'origine de dyspareunieDéfinitionDyspareunie ou algopareunie : Douleur de nature et d'intensité variables ressentie lors des rapports sexuels. Presque systématique lors du premier rapport vaginal due au déchirement de l'hymen. Elle devient en revanche incapacitante lorsqu'elle a lieu à tous les rapports suivants. Les douleurs peuvent être les symptômes de pathologies le plus souvent bénignes mais parfois graves, aussi est-il fortement conseillé de demander l'avis d'un médecin gynécologue qui, seul, pourra répondre à toutes interrogations, poser un diagnostic et envisager un traitement., de modifications de la libido, de modifications de la voix, etc.


Vulve, vagin, utérus

L'atrophie de la vulve et du vagin survient plus ou moins rapidement après la ménopause.

Grandes et petites lèvres s'amincissent, se dépigmentent, deviennent moins saillantes, le repli des petites lèvres pouvant disparaître totalement.

L'orifice vulvaire se rétrécit, la lumière vaginale se réduit également, la muqueuse devenant sèche, fragile, saignant facilement au moindre contact.

Les culs-de-sac vaginaux s'estompent, le col utérin ne se remarquant, dans les cas extrêmes, que par un orifice punctiforme au fond de la cavité vaginale.

La flore de protection vaginale diminue entraînant une sensibilité plus grande de l'épithéliumDéfinitionTissu constitué de cellules étroitement juxtaposées, sans interposition de fibre ou de substance fondamentale (en microscopie optique, ce qui les distingue des tissus conjonctifs). Les cellules sont associées les unes aux autres grâce à des jonctions intercellulaires. Ils ne sont pas vascularisés à l'exception des stries vasculaires (cochlée, production de l'endolymphe). L'apport des nutriments et l'export des déchets se fait en relation avec le tissu conjonctif sous-jacent par l'intermédiaire d'une lame basale, sur laquelle repose tout épithélium (si un tissu a des cellules jointives mais pas de basale, ce n'est pas un épithélium, exemple : épendymocytes). (aminci) aux infections.

L'atrophie du col utérin est marquée par une diminution de la taille du col. Les lèvres du col se rapprochent et l'orifice cervical tend à se fermer, voire même à disparaître.

La jonction épithélium cylindrique–épithélium pavimenteux recule à l'intérieur du canal cervical, devenant en général inaccessible à la colposcopieDéfinitionÉtude de la morphologie du col utérin et du vagin au moyen d'un colposcope (loupe binoculaire qui grossit de vingt à cinquante fois, selon les appareils et les optiques choisies pour cet examen médical, pour rechercher et repérer sur ces organes des lésions inflammatoires ou précancéreuses ou cancéreuses et ensuite pratiquer des biopsies guidées de ces lésions. (voir colposcopie), rendant parfois difficile la pratique d'un frottis au niveau de la zone de jonction.


Autres conséquences :

  • Poils et cheveux : Ils tendent à se clairsemer dans les zones dépendantes des œstrogènes ; au contraire, peut apparaître une pilosité de type androgénique (lèvre supérieure, joues).
  • Peau : Au niveau de la peau, la carence œstrogénique est responsable d'un amincissement de la peau.
  • Poids : L'index de masse corporel augmente après 50 ans ; ses causes sont multiples : diminution des dépenses énergétiques, augmentation de l'apport calorique, redistribution de la masse corporelle (augmentation de la masse grasse abdominale et diminution de la masse maigre).

3 . 2  -  Risques de la ménopause

1. Ostéoporose post-ménopausique

 Agence Nationale d'Accréditation et d'Évaluation en Santé (ANAES), Agence Nationale pour le Développement de l'Évaluation Médicale (ANDEM)., Évaluation de l'ostéodensitométrie. 1991 Oct.

L'ostéoporose se définit par un état du squelette caractérisé par une diminution de la solidité osseuse exposant la femme à un risque accru de fracture.

L'ostéoporose par déminéralisation osseuse est un phénomène physiologique lié au vieillissement mais dont le processus s'accélère à la ménopause. La perte osseuse est de 1 à 2 % par an à cette période contre 0,3 % à 30 ans.

Elle constitue un réel problème de santé publique. Elle atteint une femme sur quatre.

L'ostéoporose post-ménopausique constitue la complication la plus grave de la carence œstrogénique responsable d'une accélération brutale de la perte osseuse. Elle se manifeste 7 à 10 ans après l'arrêt des règles. Sur les 10 millions de femmes françaises ménopausées, 2,5 millions seront donc atteintes de cette maladie.

L'importance de l'ostéoporose dépend de deux éléments : la vitesse de résorption osseuse et la masse osseuse initiale atteinte à la puberté. Ces deux éléments sont dépendants de facteurs génétiques et de facteurs comportementaux (apport calcique, exercice physique).

D'autres facteurs aggravent l'ostéoporose : la malnutrition, le tabac (voir tabac) et l'alcool (voir alcool).

L'ostéoporose favorise la survenue de fractures pour des traumatismes minimes. Les fractures sont la conséquence d'une diminution de la solidité osseuse. Cette solidité doit intégrer la masse osseuse et la qualité osseuse (microarchitecture, remodelage, minéralisation). Les fractures les plus fréquentes siègent au niveau des vertèbres et des poignets (os trabéculaireDéfinitionQui concerne les trabécules, petits prolongements de substance osseuse qui, entrecroisés, limitent les cavités médullaires du tissu spongieux dans le voisinage du canal des os longs., spongieux) alors que les fractures liées à l'âge sont celles des os longs (os cortical). Par ordre de fréquence, ce sont les fractures du rachis puis du poignet et enfin du col utérin.

Ces fractures grèveront lourdement l'avenir des femmes concernées par ce problème avec 40 % de complications et une mortalité de 25 %.

Le nombre de fractures du col du fémur double tous les 5 ans après 60 ans chez la femme, contre tous les 7 ans chez l'homme. 40 % des femmes âgées de 80 ans ou plus ont été victimes d'une fracture unilatérale ou bilatérale du col du fémur.

Le risque fracturaire est apprécié par l'analyse :

  • de l'âge,
  • des antécédents : fractures ostéoporotique dans la famille, antécédents de fractures personnelles,
  • des risques de chute,
  • et par un examen : la densitométrie osseuse.


Recommandations pour la pratique clinique :
La Densitométrie Minérale Osseuse (DMO) par technique biphotonique est demandée devant des facteurs de risque d'ostéoporose : période d'hypo-œstrogénie, corticothérapieDéfinitionEmploi thérapeutique des corticoïdes. au long cours, âge < 60 ans, ATCD de fracture > 40 ans, ATCD familiaux de fracture ou d'ostéoporose, immobilisation prolongée, IMC < 19, hyperthyroïdieDéfinitionExcès de thyroxine libre circulante (FT4) ou de triïodothyronine libre (FT3), ou les deux. Chez les humains, les causes principales sont la maladie de Basedow (cause la plus fréquente : 70-80 % des cas), l'adénome toxique de la thyroïde, le goitre multinodulaire toxique, et la thyroïdite subaiguë. (voir hyperthyroïdie) et hyperparathyroïdieDéfinitionProduction anormalement élevée d'hormone parathyroïdienne (PTH) par les glandes parathyroïdes. L'augmentation de PTH entraîne une augmentation du taux de calcium plasmatique. Cette hypercalcémie est due à l'augmentation de la résorption osseuse par les ostéoclastes, la réduction de l'élimination rénale du calcium et l'augmentation de l'absorption intestinale de calcium. L'hypercalcémie chronique peut causer une néphrocalcinose et une insuffisance rénale. La résorption osseuse excessive provoque une ostéomalacie. L'hyperparathyroïdie est le plus souvent due à un adénome sécrétant d'une glande parathyroïde ou à une hyperplasie de plusieurs de ces glandes. Le mauvais pronostic de l'évolution spontanée et l'existence d'un traitement chirurgical efficace justifient le travail consacré au diagnostic. On distingue une hyperparathyroïdie primaire (due à un dysfonctionnement au sein des glandes parathyroïdes elles-mêmes, avec hypersécrétion de PTH ) et une hyperparathyroïdie secondaire (due à la résistance à l'action de la PTH, en général à cause d'une insuffisance rénale chronique)., ménopause précoce.

L'ostéoporose densitométrique se définit par un T-scoreDéfinitionDifférence entre la mesure réalisée chez un individu et la moyenne dans la population de référence ; valeur exprimée en nombre d'écarts-types. densitométrique inférieur à -2,5.

Toute diminution d'un écart type de la densité minérale osseuse est associée à un doublement du risque de fracture ostéoporotique.

 Agence Nationale d'Accréditation et d'Évaluation en Santé (ANAES). L'ostéoporose chez les femmes ménopausées et chez les sujets traités par corticoïdes : méthodes diagnostiques et indications. HAS; 2001 Apr.

 Agence Nationale d'Accréditation et d'Évaluation en Santé (ANAES). Les indications des mesures quantitatives du tissu osseux : actualisation. 2000 Mar.


2. Athérosclérose coronarienneDéfinitionFormation dans la paroi des artères de lésions intimales associant un dépôt lipidique et une réaction fibro-musculaire lisse : épaississement sous-endothélial, zone de rétrécissement, réduction de la lumière artérielle.

Avant la ménopause, les maladies coronariennes sont beaucoup plus fréquentes chez l'homme que chez la femme. Après la ménopause, progressivement la fréquence des coronaropathieDéfinitionMaladie des artères coronaires sans préjuger de leur cause. Elle se manifeste par une insuffisance coronarienne.s féminines va rejoindre celles des hommes. Le rôle respectif de l'âge et de la carence œstrogénique est controversé. Les autres facteurs sont :

Il existe un doublement de la fréquence des accidents coronariens après la ménopause.

Un certain nombre d'études semble confirmer l'effet favorable des traitements œstrogéniques chez la femme ménopausée sur le risque cardiovasculaire si ce traitement est donné précocement en prévention de l'athérosclérose avec l'œstradiol par voie transdermique et des molécules progestatives non thrombogèneDéfinitionQui provoque une thrombose (formation d'un caillot de sang).s. Actuellement, les maladies cardiovasculaires sont la première cause de mortalité chez la femme en France. L'étude WHI (Women Health Initiative 2002) a montré que l'administration orale d'une association œstrogènes conjuguésDéfinitionComplexe d'hormones sexuelles féminines produites principalement par les ovaires. équins et acétate de médroxyprogestéroneDéfinitionProgestatif, insuline à action prolongée, utilisé comme contraceptif oral, pour traiter l'endométriose, et plus généralement en endocrinologie gynécologique. entraînait une augmentation significative des accidents cardiovasculaires et cérébrovasculaires.

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