2 - Quelles sont les orientations fournies par l'examen clinique ?

L'examen essentiel est le TV ; il peut percevoir :
- un utérus globalement augmenté de volume correspondant à un ou des fibromes interstitiels :
  - Il en précise les dimensions en centimètres,
  - Il note la régularité des contours ou l'existence de voussures qui déforment ces contours.
  - Il faut cependant savoir reconnaître un utérus gravide augmenté de volume et mou dans un contexte de retard de règles. De même il ne faut pas se laisser abuser par un globe vésicalDéfinitionVessie distendue par l'accumulation et la rétention d'urine à l'intérieur de cet organe. et toujours examiner les patientes après les avoir fait uriner.
- une masse latéro-utérine :
  - soit dépendante de l'utérus :
    - car elle est en continuité avec lui non séparée de lui par un sillon et qu'elle transmet à la main abdominale les mouvements imprimés au col utérin par les doigts vaginaux et vice versa,
    - le TV précise sa taille, et la régularité de ses contours,
    - elle correspond le plus souvent à un fibrome sous-séreux sessile dont les contours sont réguliers mais il peut s'agir d'une autre pathologie adhérente à l'utérus, cancer de l'ovaire, endométriose, bloc adhérentiel infectieux ; dans ce cas cette masse est plus volontiers irrégulière.
  - soit indépendante de l'utérus :
    - car elle est séparée de lui par un sillon et qu'elle ne transmet pas à la main abdominale les mouvements imprimés au col utérin par les doigts vaginaux et vice versa
    - le T.V. précise là encore sa taille et ses caractéristiques :
      - soit régulière et mobile orientant vers un kyste de l'ovaire ou un fibrome pédiculé
      - soit irrégulière et fixée orientant vers un cancer de l'ovaire, une endométriose ou une infection.
- une masse du cul-de-sac de Douglas :
- soit fixée et aux contours mal limités orientant vers un cancer de l'ovaire, une endométriose voire un cancer digestif,
- soit régulière, plus ou moins mobile, correspondant à une lésion bénigne prolabéDéfinitionRelatif à un organe ayant suivi une descente, un prolapsus.e dans le cul-de-sac ; là encore il ne faut pas confondre avec un fécalomeDéfinitionAccumulation de matières fécales déshydratées et stagnantes dans le rectum. Il entraîne le plus souvent une constipation douloureuse et peut même remonter dans le colon et être confondu avec une tumeur abdominale. La muqueuse émet parfois une glaire sanglante (fausse diarrhée)., un caecumDéfinitionPremière partie du côlon. Il est formé d'un sac auquel s'abouche l'orifice de la valvule iléo-cæcale (appelée aussi valvule de Bauhin). C'est au niveau de cette valvule que l'iléon se déverse dans le côlon. L'appendice, qui peut donner l'appendicite, est appendu au cæcum. dilaté ou un recto-sigmoïdeDéfinitionSegment du gros intestin constitué par la partie terminale du côlon sigmoïde et la partie initiale du rectum. plein et au moindre doute réexaminer la patiente après un lavement.

L'examen abdominal :
- parfois palpe le pôle supérieur de la tuméfaction quand elle est de grande taille et en précise alors la régularité des contours,
- recherche une asciteDéfinitionÉpanchement liquidien intra-abdominal, ou accumulation de liquide dans la cavité péritonéale. Elle peut être de plusieurs types : séreuse, exsudative (riche en protéines), hémorragique, infectée, chyleuse (riche en triglycérides). (voir ascite),
- recherche une hépatomégalieDéfinitionAugmentation du volume du foie, palpable sous le rebord costal droit. Elle s'évalue en nombre de diamètre de doigts entre le rebord inférieur des côtes et le rebord inférieur du foie. Au-delà de la hauteur d'une paume, l'hépatomégalie est importante. Elle est calculable par la flèche hépatique (somme de la longueur du débord hépatique sous-costal + matité sous-costale). (voir hépatomégalie)qui associées à une tuméfaction irrégulière orientent vers un cancer de l'ovaire.

Le TR en cas de rectorragieDéfinitionÉmission, par l'anus, de sang rouge non digéré, d'origine rectale. Par extension, on parle abusivement de rectorragie dans tout saignement de sang rouge provenant de l'anus. et de tumeur fixée dans le cul-de-sac de Douglas recherche une tumeur intrarectale.

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