2  -  Démarche étiologique

Le premier bilan clinique et paraclinique permet de situer l'origine de l'aménorrhée :

  • les causes périphériques, utérines et ovariennes,
  • les causes centrales.
Étiologies des aménorrhées secondaires

2 . 1  -  Les aménorrhées secondaires périphériques

2 . 1 . 1  -  D'origine utérine

Le récepteur utérin est atteint, l'axe gonadotrope n'est pas perturbé, il n'existe donc pas de troubles hormonaux associés. La courbe de température est biphasique, l'hCG est négatif, le test à la progestéroneDéfinitionHormone stéroïde principalement sécrétée par le corps jaune des ovaires et impliquée dans le cycle menstruel féminin, la grossesse (progestagène : supporte la gestation) et l'embryogenèse. Dans le cycle ovarien, la progestérone inhibe les contractions rythmiques de la musculature utérine et crée un silence utérin sans lequel toute gestation serait impossible. est négatif.

L'aménorrhée s'installe souvent progressivement après l'événement déclencheur que l'interrogatoire retrouve : suites de couches traitées par curetage, curetage après fausse couche ou IVG, conisation, amputation du col.


a. SténoseDéfinitionModification anatomique qui se traduit par un rétrécissement d'une structure (canal, vaisseau). cicatricielle du col utérin

Secondaire à une électrocoagulationDéfinitionÉlectrocoagulation ou thermocoagulation : Technique médicale qui consiste à appliquer une aiguille dans laquelle passe un courant électrique alternatif à haute fréquence au contact d'un tissu. L'application de l'aiguille a pour conséquence la destruction localisée du tissu en contact. Cette méthode est notamment utilisée en dermatologie pour traiter les varicosités, certains angiomes ou certaines verrues mais aussi dans bien d'autres disciplines. du col trop appliquée ou à une intervention chirurgicale, conisation ou amputation du col. L'aménorrhée s'accompagne souvent de douleur menstruelle par rétention. Le test à la progestérone est négatif mais peut déclencher des douleurs pelviennes.

Diagnostic : l'examen clinique confirme un orifice ponctiforme ou absent, non cathétérisable par l'hystéromètreDéfinitionSonde utérine constituée d'une tige flexible graduée, utilisée pour la mesure de la longueur de la cavité utérine, de l'orifice externe du col utérin jusqu'au fond de l'utérus..

Traitement : consiste à cathétériser le canal endocervical et à agrandir l'orifice sténosé (trachéloplastieDéfinitionTrachéloplastie ou hystéroplastie ou hystérotrachéloplastie : Réparation chirurgicale de l'utérus, incluant généralement celle du col. Cette réparation peut s'avérer nécessaire après une déchirure pendant un accouchement ou l'ablation d'une tumeur, entre autres.).


b. SynéchieDéfinitionAdhérence cicatricielle de deux surfaces ulcérées.s utérines

Secondaire à une destruction de l'endomètre, d'origine traumatique le plus souvent, plus rarement par atteinte tuberculeuse.

L'aménorrhée s'installe après un épisode de la vie génitale : IVG, curetage, hémorragie des suites de couches ayant nécessité la vérification de l'utérus. Le risque de synéchie est particulièrement grand après curetage du post-partum ou sur grossesse avancée avec rétention d'œuf mort.

L'aménorrhée peut être liée à :

  • Une synéchie très étendue, ayant entraîné une destruction importante de l'endomètre,
  • Une synéchie isthmique étendue, son mécanisme fait alors intervenir des phénomènes réflexes.


Le diagnostic repose sur l'hystéroscopieDéfinitionExamen permettant de visualiser directement la cavité utérine (l'intérieur de l'utérus) à l'aide d'un appareil optique appelé hystéroscope. On peut ainsi explorer le canal cervical, la cavité utérine et sa muqueuse, l'endomètre, et l'origine des trompes (les ostiums uterinums). Par défaut, le mot « hystéroscopie », sans autre précision, sous-entend l'hystéroscopie diagnostique. Lorsque cette méthode est utilisée pour pratiquer dans le même temps une intervention chirurgicale dans l'utérus, on parle alors de « chirurgie hystéroscopique ». (voir hystéroscopie).

Traitement : chirurgical, il consiste à effondrer la synéchie sous hystéroscopie. Le pronostic dépend de l'étendue et de l'ancienneté des lésions. En cas de synéchie tuberculeuse, il doit être médical et consiste en une antibiothérapie antituberculeuse, étant donné le caractère définitif de la stérilitéDéfinitionÉtat involontaire d'un individu inapte à concevoir un enfant. (voir stérilité).

2 . 1 . 2  -  D'origine ovarienne

Les dosages des gonadotrophines sont perturbés.


a. MénopauseDéfinitionArrêt des règles. Lors de la ménopause la femme ne possède plus suffisamment de follicules car ceux-ci ont été soit utilisés pour le cycle ovarien soit les cellules folliculaires ont dégénéré par le phénomène d'atrésie folliculaire. On la divise en plusieurs étapes : périménopause (période d'irrégularités des cycles menstruels précédant la ménopause et l'année qui suit l'arrêt apparent des règles) ; post-ménopause (ménopause confirmée). La ménopause survient en moyenne à l'âge de 51 ans en France. précoce ou physiologique (voir ménopause et ménopause (endocrinologie))

Elle est provoquée par l'épuisement prématuré du capital ovarien ou un dysfonctionnement ovarien. La ménopause est dite précoce lorsqu'elle s'installe avant 40 ans. Sa prévalence est d'environ 2 % dans la population.

Selon le mécanisme en cause l'arrêt du fonctionnement ovarien n'est pas toujours définitif d'où le terme de plus en plus utilisé d'insuffisance ovarienne prématurée. Des antécédents identiques sont parfois retrouvés dans la famille. L'aménorrhée s'accompagne de bouffées de chaleur dans 50 % des cas et l'examen clinique peut retrouver une hypoœstrogénieDéfinitionInsuffisance de la sécrétion d'œstrogènes par les ovaires. clinique. Le test aux progestatifs est négatif.

Le diagnostic est affirmé par un taux de FSHDéfinitionFollicle Stimulating Hormone (hormone folliculo-stimulante) très élevé confirmé par 2 dosages faits à un mois d'intervalle.

Plusieurs causes sont invoquées : chirurgicales (ovariectomieDéfinitionOvariectomie ou oophorectomie : Ablation chirurgicale des ovaires.) toxiques (chimiothérapie, radiothérapie, la galactosémieDéfinitionMaladie génétique par anomalie du métabolisme des glucides. Ce trouble entraîne des manifestations graves pouvant menacer la vie de l'enfant atteint en l'absence de traitement. Ces troubles sont : le refus de boire, des difficultés de l'alimentation, les vomissements, la diarrhée, une insuffisance hépatique liée à une hépatomégalie, des saignements et des infections graves, un ictère, un état léthargique, un œdème et une ascite. L'anorexie entraîne une chute rapide de la courbe de poids, une croissance insuffisante. L'ictère (jaunisse) est intense et durable., le tabac (voir tabac)), auto-immunité, génétiques.

Un traitement substitutif œstroprogestatif est nécessaire pour éviter des troubles trophiqueDéfinitionTrophicité : Ensemble des processus qui participent à la nutrition et au développement d'un tissu (ensemble de cellules), d'une partie de l'organisme ou d'un organe.s, une involution des organes génitaux, des troubles sexuels et une ostéoporoseDéfinitionMaladie caractérisée par une fragilité excessive du squelette, due à une diminution de la masse osseuse et à l'altération de la microarchitecture osseuse. La solidité de l'os résulte d'un équilibre subtil entre deux types de cellules osseuses : les ostéoblastes, qui solidifient l'os, et les ostéoclastes (responsables de la résorption osseuse), qui les fragilisent. Une activité dominante des ostéoclastes conduit à l'ostéoporose qui peut résulter d'un capital osseux insuffisant en fin de la croissance, soit d'une perte osseuse excessive lors de la vieillesse. Des facteurs génétiques, nutritionnels et environnementaux déterminent l'acquisition du capital osseux pendant la croissance, puis la perte osseuse. C'est une maladie fréquente chez les femmes après la ménopause car la masse osseuse diminue avec l'âge et avec la carence en hormones féminines (œstrogènes). Elle touche moins souvent les hommes que les femmes et exceptionnellement les enfants. Il s'agit d'un facteur de risque important de fractures osseuses (en particulier du col du fémur). (voir ostéoporose (rhumatologie) et ostéoporose (endocrinologie)).


b. Dystrophie ovarienne ou syndrome des OPK

Typiquement associé à :


Le diagnostic est paraclinique :

=> Échographie :

  • augmentation du volume ovarien -> ovaire sphérique
  • hypertrophie du stromo,
  • couronne de microkystes.


Traitement : il est différent selon que la patiente souhaite ou non une grossesse.

2 . 2  -  Les aménorrhées secondaires centrales

Les gonadotrophineDéfinitionGonadotrophine ou gonadotropine : Hormone glycoprotéique complexe agissant sur les fonctions des gonades (ovaires et testicules). Deux de ces hormones sont sécrétées chez tous les vertébrés par l'hypophyse antérieure : l'hormone lutéinisante (LH) et l'hormone folliculo-stimulante (FSH).s sont normales ou basses. L'œstradiol est en général effondré. En cas de prolactine élevée, on pratique un test à la TRH sur prolactine (PRL). En cas de prolactine normale, un test à la LHRH peut-être réalisé pour évaluer la profondeur de l'hypogonadismeDéfinitionDéfaut de l'appareil reproducteur résultant en perte de fonction des gonades (ovaires ou testicules). Les gonades ont deux fonctions : produire des hormones (testostérone, estradiol, hormone antimullérienne, progestérone, inhibine B, activine) et produire des gamètes (ovules ou spermatozoïdes). Une déficience en hormones sexuelles peut entraîner des défauts du développement sexuel primaire ou secondaire, ou des effets de suppression (par exemple, ménopause prématurée) chez les adultes. Un développement défectueux des ovules ou du sperme peut entraîner une stérilité. hypogonadotrophique, et un bilan endocrinien des autres axes complète les explorations. Une IRM hypothalamo-hypophysaire est systématiquement réalisée, à la recherche d'une lésion organique centrale.

2 . 2 . 1  -  Aménorrhées hypophysaires

a. Syndrome de SheehanDéfinitionNécrose de l'hypophyse secondaire à une hémorragie du post-partum. Le premier symptôme classiquement décrit est l'absence de montée laiteuse dans le post-partum. Il y a ensuite une insuffisance antéhypophysaire.

1. Dans sa forme complète , il réalise une insuffisance hypophysaire globale par nécrose ischémique du lobe antérieur, secondaire à un accouchement hémorragique.
Cliniquement : absence de montée laiteuse et de retour de couches, puis altération de l'état général avec asthénieDéfinitionAffaiblissement de l'organisme, fatigue physique. Par extension, elle peut concerner l'état psychique, la libido ou l'intellect. (voir asthénie), frilosité, crampes musculaires et anomalies de la pilosité.
Le bilan endocrinien confirme l'atteinte des différentes sécrétions de l'antéhypophyseDéfinitionAntéhypophyse ou adénohypophyse : Lobe antérieur de l'hypophyse et fait partie de l'appareil endocrinien. Sous l'influence de l'hypothalamus, l'antéhypophyse produit et sécrète diverses hormones peptidiques qui régulent divers processus physiologiques, tels le stress, la croissance et la reproduction. Elle sécrète l'hormone de croissance (GH), la prolactine (PRL), l'hormone folliculo-stimulante (FSH) et l'hormone lutéinisante (LH), la thyréostimuline (TSH), l'hormone adrénocorticotrope (ACTH), la mélanostimuline (MSH), des endorphines, et d'autres hormones (bêta-lipotropine…). Hormis l'hormone de croissance et la prolactine, ce sont des stimulines, dont le rôle est d'activer les sécrétions hormonales des glandes endocrines périphériques. avec une TSH basse, des gonadotrophines basses ou normales non réactivées sous GnRH, prolactine souvent indétectable. ACTH bas associé à un cortisol plasmatique bas aux différentes heures de prélèvement.
Le traitement est substitutif, il associe aux œstroprogestatifs de l'hydrocortisoneDéfinitionHydrocortisone ou cortisol : Hormone corticostéroïde secrétée par le cortex (la partie externe) de la glande surrénale à partir du cholestérol et sous la dépendance de l'ACTH hypophysaire. et des extraits thyroïdiens.

2. Des formes frustres sont le plus souvent rencontrées . Elles se traduisent par une aménorrhée secondaire associée à des troubles endocriniens discrets.


b. HypophysiteDéfinitionInflammation de l'hypophyse, dont il existe plusieurs formes : génétique, auto-immune, entre autres. Les conséquences sont nombreuses, notamment au niveau de la fonction reproductrice : aménorrhée (absence ou arrêt des règles, absence de lactation…). auto-immune.

Elle réalise un tableau voisin et se caractérise par la positivité des auto-anticorps antihypophyse.


c. Tumeurs de l'hypophyse

Elles entraînent une aménorrhée par compression ou par destruction des cellules hypophysaires. Le syndrome tumoral est souvent au premier plan. Le pronostic est grave, lié à la tumeur. Les tumeurs hypophysaires correspondent à 10 % de l'ensemble des tumeurs intracrâniennes.


d. Aménorrhées avec hyperprolactinémieDéfinitionSituation où le taux sanguin de prolactine (hormone de la lactation sécrétée par l'hypophyse) est excessif : plus de 25 µg/ml chez la femme ; plus de 17 µg/ml chez l'homme.s

1. Les adénomes à prolactine

En cas d'adénome vrai ou macroadénome, l'aménorrhée est souvent associée à une galactorrhée, des céphalées et des troubles visuels. Le but des examens est de mettre en évidence un adénome à prolactine qui peut menacer la fonction oculaire, se nécroser et grossir brusquement sous œstroprogestatifs ou lors d'une grossesse.
Biologiquement : élévation importante de la prolactine > 100 ng/ml.
Le diagnostic est confirmé par la radiographie du crâne qui montre une érosion de la selle turcique. Une IRM de l'antéhypophyse est essentielle pour détecter les adénomes à prolactine souvent de petit volume.

Le traitement des adénomes à prolactine vrais est chirurgical.
Le plus souvent il s'agit d'un microadénome mesurant moins de 10 mm de diamètre. Le diagnostic radiologique est plus difficile, il faut alors recourir à l'examen IRM de l'hypophyse. Le traitement est médical. Le pronostic est bon et la fécondité ultérieure non modifiée. Le microadénome disparaît le plus souvent après une grossesse.


2. Les hyperprolactinémies non tumorales

Elles entraînent une aménorrhée-galactorrhée isolée. Le taux de prolactine est modérément élevée < 100 ng/ml.
La selle turcique est normale.

Étiologies :


Traitement médical

Elles régressent bien sous antiprolactiniques.
Une surveillance neuroradiologique est nécessaire pour dépister des microadénomes à expression radiologique tardive.
L'aménorrhée de la lactation peut entrer dans cette rubrique. Elle est cependant physiologique et ne doit entraîner aucune investigation.

2 . 2 . 2  -  Aménorrhées hypothalamiques

Les plus fréquentes, elles traduisent un déséquilibre neurohypothalamique. Il peut s'agir d'aménorrhée associée à des troubles du comportement alimentaire (anorexie mentale, obésité) ou aménorrhée post-pilule.


a. Aménorrhées post-pilules
La réalité du syndrome aménorrhée post-pilule est contestée. L'incidence des aménorrhées survenant à l'arrêt de la contraception serait identique à celle de la population générale. De plus des femmes ont une prescription de contraceptifs oraux pour irrégularités menstruelles. Les patientes présentant une aménorrhée à l'arrêt de la contraception doivent bénéficier de la recherche étiologique habituelle


b. Aménorrhées des athlètes « de haut niveau »

Elles sont liées à un trouble de la sécrétion de LH (augmentation de l'amplitude des pulsations et augmentation de leur fréquence).
Le test à la LH-RH entraîne une augmentation de la réponse à la FSH.

Il existe une perturbation de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien avec élévation des taux de cortisolDéfinitionHormone corticostéroïde secrétée par le cortex (la partie externe) de la glande surrénale à partir du cholestérol et sous la dépendance de l'ACTH (adrénocorticotrophine) hypophysaire. urinaire et plasmatique.

Ces troubles hormonaux sont toujours notés chez les athlètes de haut niveau ayant conservé leur fonction menstruelle. Il existe dans ce cas, des anomalies dans la durée du cycle, traduisant une insuffisance lutéale. L'aménorrhée s'installe quand il existe une diminution importante de la masse graisseuse (15-20 %).


c. Aménorrhées psychogènes

Il existe souvent un facteur déclenchant affectif (voyage, décès, mésentente conjugale, viol). Les opiacésDéfinitionSubstances dérivées (au sens large) de l'opium et agissant sur les récepteurs opiacés. Les opiacés d'origine synthétique (c'est-à-dire n'étant pas synthétisés à partir de l'opium) sont désignés sous le terme opioïdes. La plupart des opiacés entrainent une très forte dépendance physique, à l'exception du lopéramide qui ne franchit pas la barrière hémato-encéphalique. (voir opiacés) sécrétés en excès lors de ces stress supprimeraient la pulsabilité du GnRH et des gonadotrophines.

L'examen clinique et le bilan hormonal sont normaux. Le pronostic fonctionnel est en général bon. Le traitement doit commencer par une psychothérapie. Il est parfois nécessaire d'utiliser des inducteurs de l'ovulation en cas de persistance de l'aménorrhée et si un désir de grossesse se manifeste. Lorsque l'aménorrhée psychogène chez une femme jeune se prolonge la carence en œstradiol pendant des années peut être source d'ostéoporose. Il faudra proposer un traitement hormonal substitutif.


d. Aménorrhées de l'anorexie mentale
Elles se manifestent en général au moment de l'adolescence à la suite d'un conflit psychoaffectif. Le tableau touche surtout la jeune fille de 15 à 20 ans intellectuelle, souvent fille unique et studieuse. L'aménorrhée s'installe au décours d'une anorexie volontaire. La cachexieDéfinitionAffaiblissement profond de l'organisme (perte de poids, atrophie musculaire, etc.), lié à une dénutrition très importante. La cachexie n'est pas une maladie en elle-même, mais le symptôme d'une autre. Elle peut provenir d'une anorexie (même chez une personne dont la perte de poids n'est pas volontaire), d'un cancer (cachexie cancéreuse, produite par des substances secrétées par la tumeur, les cachexines), de maladies chroniques (BPCO, insuffisance cardiaque, insuffisance hépatique, insuffisance rénale), voire de certaines maladies infectieuses (par exemple la tuberculose et le SIDA), ou certaines maladies auto-immunes., avec troubles métaboliques graves, hypoglycémieDéfinitionGlycémie trop basse, diminution de la quantité de glucose (sucre de façon générale) contenue dans le sang au-dessous de 0,5 grammes par litre (soit 2,8 millimoles par litre). Le glucose est la principale substance énergétique susceptible de faire défaut au cerveau. Une carence en glucose entraîne des perturbations et un fonctionnement anormal de cet organe, pouvant aller jusqu'à des lésions cellulaires et tissulaires, et même jusqu'à la mort quand la carence se prolonge dans le temps. Comparativement aux autres tissus, le cerveau ne peut utiliser d'autres sources énergétiques comme les acides gras (constituants de base des corps gras : lipides). La valeur de la glycémie n'a pas de signification propre lorsqu'elle est basse ; ce qui caractérise l'hypoglycémie, c'est l'association de la glycémie basse à des symptômes témoignant du fonctionnement anormal du cerveau, la neuroglucopénie. (voir hypoglycémie), insuffisance hypophysaire globale acquise, peut mettre en jeu la vie de la patiente. Biologiquement baisse de FSH, de LH, réponse de type prépubertaire au test LHRH.

Le traitement est long et difficile et repose essentiellement sur la prise en charge psychiatrique.


e. Aménorrhées de cause générale ou endocrinienne

Une aménorrhée peut survenir dans un contexte d'affection grave (hémochromatoseDéfinitionMaladie hématologique se caractérisant par une anomalie héréditaire du métabolisme avec absorption trop importante en fer aboutissant chez les individus homozygotes à une surcharge des tissus en fer, c'est-à-dire un excès de fer dans l'organisme entraînant une coloration de la peau excessivement importante, une cirrhose du foie et quelquefois un diabète sucré. (voir hémochromatose (hépato-gastro-entérologie), hémochromatose (endocrinologie) et hémochromatose (rhumatologie)), cirrhoseDéfinitionMaladie chronique du foie dans laquelle l'architecture hépatique est bouleversée de manière diffuse par une destruction des cellules du foie (hépatocytes), suivie de lésions de fibrose alternant avec des plages de régénération cellulaire qui ne respectent plus l'organisation initiale lobulaire. Le terme a été inventé par Laennec pour définir la maladie qui donne au foie des granulations roussâtres. (voir cirrhose), cancer, tuberculoseDéfinitionMaladie infectieuse transmissible et non immunisante, avec des signes cliniques variables. Elle est provoquée par une mycobactérie du complexe tuberculosis correspondant à différents germes et principalement Mycobacterium tuberculosis (ou Bacille de Koch (BK)). (voir tuberculose (rhumatologie) et tuberculose (gynécologie)), anémie, dénutrition) ou de maladies endocriniennes (hypothyroïdieDéfinitionSituation d'imprégnation insuffisante de l'organisme en hormones thyroïdiennes, le plus souvent à cause d'un mauvais fonctionnement de la glande thyroïde. (voir hypothyroïdie), maladie de CushingDéfinitionMaladie de Cushing ou hypercorticisme chronique : Pathologie qui se manifeste de manière clinique et est causée par un excès de sécrétion d'une hormone corticosurrénale, le cortisol, par les glandes surrénales et ayant des conséquences pathologiques. La manifestation la plus visible est l'apparition d'une obésité chronique de la partie supérieure du corps et un aspect bouffi du visage. Il faut distinguer le syndrome de Cushing de la maladie de Cushing qui en est une sous-catégorie. Le syndrome de Cushing peut également avoir une origine médicamenteuse en raison de prises excessives de glucocorticoïdes., maladie d'AddisonDéfinitionMaladie d'Addison ou insuffisance surrénalienne chronique primaire : Maladie endocrinienne rare caractérisée par le défaut de sécrétion des hormones produites par les glandes surrénales : glucocorticoïdes (cortisol) et minéralocorticoïdes (aldostérone). Le terme « primaire » signifie que la maladie est en rapport direct avec une atteinte des glandes surrénales et exclut donc les causes médicamenteuses. C'est une insuffisance surrénalienne lente qui détruit progressivement la corticosurrénale.). Le traitement est celui de la cause déclenchante.

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