• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Démarche diagnostique
    • 2 - Démarche étiologique
      • 2.1 - Les aménorrhées secondaires périphériques
        • 2 . 1 . 1 - D'origine utérine
        • 2 . 1 . 2 - D'origine ovarienne
      • 2.2 - Les aménorrhées secondaires centrales
        • 2 . 2 . 1 - Aménorrhées hypophysaires
        • 2 . 2 . 2 - Aménorrhées hypothalamiques
    • 3 - Bibliographie
  • Points essentiels
  • Version PDF
• Evaluations
• Annexes

• Aide
• Auteurs
• Contacts

CONSULTER AUSSI :

Sur le campus d'Endocrinologie :  Item 296 : Aménorrhée.  Sur le campus de Gynécologie :  Item 296 : Aménorrhée : Aménorrhée primaire.

Conditions nécessaires pour que les règles surviennent :

• Intégrité anatomique et fonctionnelle des voies génitales,
• Intégrité du système de commande neuro-hypothalamo-hypophysaire, dont l'activité est liée au taux des hormones stéroïdes ovariennes, à la présence de monoaminesDéfinitionNeurotransmetteurs dérivés d'acides aminés, comportant un groupement éthylamine lié à un noyau aromatique. On distingue notamment les catécholamines et les tryptamines (dont la sérotonine) respectivement dérivés de la tyrosine et du tryptophane. Leur localisation est principalement dans le système nerveux central, où ils jouent un rôle de neuromodulation. Les monoamines sont particulièrement impliqués dans la régulation des états de vigilance et de l'humeur. hypothalamiques et au taux circulant de prolactineDéfinitionProlactine ou lactostimuline : Hormone de nature protéique, fabriquée par l'hypophyse et plus particulièrement son lobe antérieur (partie de l'hypophyse située en avant). L'hypophyse est la glande « chef d'orchestre » de l'organisme : elle régularise les autres hormones du corps..

Les aménorrhéeDéfinitionAbsence des règles, de menstruation. Le plus souvent, la grossesse en est la cause. Dans les autres cas, l'aménorrhée peut être l'unique symptôme d'une pathologie ou au contraire, un parmi de nombreux autres. La recherche de la cause d'une aménorrhée nécessite rarement des examens nombreux. La prise en charge thérapeutique est parfois plus délicate.s doivent être étudiées selon 2 modes :

• Chronologique, distinguant les aménorrhées primairesDéfinitionAménorrhée primaire : Absence de ménarche à 16 ans. et aménorrhées secondairesDéfinitionAménorrhée secondaire : Absence de menstruation depuis plus de 3 mois chez une femme antérieurement bien réglée.,
• Topographiques, distinguant les aménorrhées d'origine basse (vulve, vagin, utérus, ovaire), et hautes (hypophysaires et hypothalamiques).

Définitions :

• Une aménorrhée est l'absence d'écoulement menstruel chez une femme en âge d'être réglée, en dehors de la grossesse.
• Une aménorrhée secondaire est l'absence de menstruation depuis plus de 3 mois chez une patiente antérieurement bien réglée.
• L'aménorrhée secondaire est beaucoup plus fréquente que l'aménorrhée primaire, la 1^re cause à éliminer est la grossesse. Sa prévalence est d'environ 2 à 5 % dans la population normale.
  

La principale cause d'aménorrhée secondaire chez la femme en âge de procréer est la grossesse, qu'il faut éliminer par l'examen clinique et le dosage du β-hCG.

1  -  Démarche diagnostique

Interrogatoire :

Un interrogatoire bien mené permet de trouver une étiologie dans 85 % des cas.

Il permet d'apprécier :

• Le mode d'installation de l'aménorrhée, son ancienneté, le caractère unique ou répété, son caractère isolé ou associé à des douleurs pelviennes cycliques, des bouffées de chaleur ou des mastodynieDéfinitionDouleur mammaire uni- ou bilatérale, avec impression de sein tendu et douloureux survenant avant les règles ou au début de la grossesse. Les dérèglements hormonaux et les contraceptifs oraux (pilule) ont tendance à les accroître. Ces symptômes peuvent se rencontrer dans de multiples pathologies du sein. C'est un symptôme fréquent, mais qu'il convient de considérer avec sérieux, et de traiter systématiquement : il s'agit souvent de la manifestation clinique d'un déséquilibre œstroprogestatif, dont le traitement est nécessaire.s,
• La nature des cycles antérieurs : irrégularité, longueur, abondance des règles,
• La prise de thérapeutiques : neuroleptiques, œstroprogestatifDéfinitionProduit inhibiteur de l'ovulation, associant un progestatif et un œstrogène.s,
• Les antécédents gynéco-obstétricaux : IVG (voir IVG), curetage récent, accouchement, suites de couches, conisationDéfinitionTechnique chirurgicale qui consiste à l'ablation d'un fragment du col de l'utérus en forme de cône. Le but d'une conisation est double : retirer la partie dysplasique (précancéreuse) du col utérin ; analyser le fragment prélevé afin de connaître avec précision la nature des lésions et afin de s'assurer de l'absence d'une lésion plus évoluée., myomectomieDéfinitionAblation chirurgicale de fibromes utérins (myomes, fibromyomes) tout en conservant l'utérus.s, césariennes,
• Un changement dans le mode de vie : prise de poids, ou amaigrissement, conditions psychologiques particulières : divorce, conflit familial et social, choc psychoaffectif, déménagement.
• L'éventualité d'une grossesse.

Examen clinique :

• Enregistre le poids, la taille, l'index de masse corporelle,
• Recherche des signes cliniques : d'hyperandrogénieDéfinitionExcès d'hormones mâles (androgènes) chez la femme provoquant une virilisation., de maladie de TurnerDéfinitionSyndrome de Turner : Maladie chromosomique caractérisée par une monosomie au niveau de la paire de chromosomes sexuels. La personne atteinte ne possède qu'un seul chromosome X et est presque toujours stérile. Le phénotype est toujours féminin, et possibilité de cas en mosaïque. Le syndrome se caractérise aussi par une petite taille, et par d'autres signes présents de manière différente chez les patientes : présence d'un grand nombre de nævi (grains de beauté), lymphœdème des mains et des pieds à la naissance, etc. Certains problèmes cardiaques, rénaux ou auditifs peuvent aussi apparaître. Il existe des cas où toutes les cellules sont concernées par cette absence du chromosome X : dans ce cas le caryotype est dit 45,X. Dans environ 20 % des cas, on retrouve à la fois des cellules 45,X et des cellules 46,XX : il s'agit alors d'un syndrome de Turner en mosaïque. La fréquence de ce syndrome est d'une naissance féminine sur 2500, ou 1 naissance (masculine ou féminine) sur 5000. Le syndrome de Turner est considéré comme une maladie rare. Dans certains cas, une puberté et une fertilité spontanées peuvent se développer (principalement dans le cas de Turner en mosaïque)., de dysthyroïdieDéfinitionTroubles de la thyroïde., de dysfonctionnement surrénalien associés,
• Objective : une masse annexielle, un gros utérus, une galactorrhéeDéfinitionÉcoulement de lait par le mamelon en dehors de l'allaitement normal de l'enfant. Elle peut avoir lieu des deux côtés (bilatérale), ou ne se produire qu'à travers un seul mamelon (unilatérale). Il est parfois nécessaire d'appuyer sur le sein pour faire sortir du liquide., un goitre thyroïdien.

Bilan paraclinique :

• Test aux progestatifDéfinitionHormone d'action similaire à la progestérone. Pour être considérée comme progestative, une molécule doit avoir les effets suivants en expérimentation : effet lutéomimétique (test de Clauberg) : différenciation sécrétoire sur une muqueuse utérine correctement préparée par les œstrogènes ; effet progestagène : maintien de la gestation malgré ablation du corps jaune de l'ovaire.s pratiqué en première intention, consiste à administrer pendant 10 jours un progestatif, (par exemple de la dydrogestéroneDéfinitionProgestatif hormonal. Duphaston® 10 mg, 2 comprimés par jour) la survenue d'une hémorragie de privation dans les deux jours suivant l'arrêt permet d'affirmer que :
  • L'endomètreDéfinitionMuqueuse interne de l'utérus. est normal et réceptif,
  • Le taux d'œstradiolDéfinitionŒstradiol ou estradiol : Dérivé naturel du métabolisme du cholestérol (via la testostérone), et d'intérêt vital pour le maintien de la fertilité et des caractères sexuels secondaires chez la femme. endogène est suffisant,
  • Le fonctionnement hypophysaire gonadotrope est subnormal à part le pic de LH.

• Courbe de température donne des renseignements sur le fonctionnement ovarien (cf. Item 296 : Aménorrhée primaire ).

• Échographie pelvienne recherche des stigmates d'OPK et une hématométrieDéfinitionAccumulation de sang menstruel et de caillots de sang dans l'utérus..

• Dosages hormonaux et imagerie sont demandés selon le contexte.